市税に滞納がないことの証明書交付請求書 小樽市長 様 平成 年 月 住 所 窓 口 へ 来 た 方 電話 （ ） － フリガナ 氏 名 明・大・昭・平 年 月 日生 住 所 （所 在） 証 明 し て ほ し い 方 フリガナ 氏 名 （名称及び代表者名） 証 明 内 容 受 付 法人の場合のみ 代表者印が必要です。 印 請求日現在の納期限到来済の市税に滞納がないこと。 通 本 人 □運転免許証 □健康保険証 確 認 □（ ） 受 付 番 号 交 付 手 数 料 ○証明書の交付請求の受付は、次の窓口で行います。 ・資産税課窓口（窓口番号２０）・・・市役所別館２階 ・市民税課窓口（窓口番号２２）・・・市役所別館２階 日 円 ※※※※ 太窓代代 線口理表 部への者 分来方印 にたがを つ方請押 いの求印 て身（で 記分法き 入を人な し証のい て明請と くす求き だるをは さも除、 いのく証 。（。明 運）し 転すて 免るほ 許とし 証きい 、は法 健、人 康必の 保ず「 険証委 証明任 、し状 小て」 樽ほを 市し添 民い付 証方し なのて ど「く ）委だ の任さ 提状い 示」。 がを 必添 要付 でし すて 。く だ さ い 。 キ リ ※証明書は、請求書に記載する住所（所在）、氏名（名称及び代表者名） ごとに発行されますので、小樽市に納税（納入）義務がある本社・支 社・営業所等ごとに請求してください。 ※なお、証明書の交付に多少時間がかかることがありますので、あらかじめ ご了承ください。 ト リ １通当たり３００円の手数料がかかります。 線 窓口へ来た方の身分を証明するもの（運転免許証、小樽市民証などの顔 写真入りのものは１点、健康保険証、預貯金通帳などの顔写真が添付さ れていないものは２点）の提示が必要です。
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