い わ き 市 長 様 平成 年 月 日 提 出 資料番号 〒 〒 申 告 書 番 号 いわき市 種 別 4 営業等 ア 農 業 イ 動 産 ウ 利 子 エ 配 当 オ 給 与 カ 事 業 １月１日現在の住所 職業（又は勤務先） 平 いわき市 成 フリガナ 氏 名 29 生年月日 個人番号 年 明･大・昭・平 ・ ・ 度 ３ 所得から差し引かれる金額に関する事項 損害の原因 損害年月日 電話（自宅・携帯） 印 損害を受けた資産の種類 ⑩ １ 収 入 金 額 等 ・ ・ 雑損控除 損害金額 円 支払った医療費 総 合 譲 渡 円 円 社会保険の種類 支払った保険料 円 社会保険料（源泉徴収票のとおり） 社会保険料 国民健康保険・後期高齢者医療保険 控 除 介護保険・国民年金・その他（ ) 合 計 新生命保険料の計 旧生命保険料の計 円 生命保険料 新個人年金保険料の計 控 除 介護医療保険料の計 円 ２ 所 得 金 額 ⑯～⑰ 寡婦（寡夫）、 勤労学生控除 ⑱ ⑯ □寡婦（寡夫）控除 □ 死別 □ 離婚 1 障害者控除 2 円 ⑰ □ 勤労学生控除 □ 生死不明 □ 未帰還 （学校名） 氏名 障害の程度 身体・精神・療育 級 個人番号 氏名 障害の程度 身体・精神・療育 級 個人番号 ⑲～⑳ 配偶者控除 ・ 配偶者特別控除 ㉑ 氏名 1 ・ ・ 続柄 □ 同居 □ 別居 続柄 □ 同居 □ 別居 続柄 □ 同居 □ 別居 続柄 個人 番号 氏名 □ 同居 □ 別居 続柄 □ 同居 □ 別居 ( １ 1 個人 ６ 番号 歳 控 未 除 氏名 満 対 2 の 個人 象 扶 番号 外 養 氏名 親 族 3 個人 ) 番号 円 個人番号 個人 番号 氏名 4 明･大 昭･平 個人 番号 氏名 3 生年 月日 個人 番号 氏名 2 配偶者の合 計所得金額 氏名 続柄 □ 同居 □ 別居 続柄 □ 同居 □ 別居 生年 月日 住所 明･大 昭･平 ・ ・ 生年 月日 住所 明･大 昭･平 ・ ・ 生年 月日 住所 明･大 昭･平 ・ ・ 生年 月日 住所 明･大 昭･平 ・ ・ 平 ・ ・ 短 期 ケ 長 期 コ サ 農 業 ② 動 産 ③ 利 子 ④ 配 当 ⑤ 給 与 ⑥ 公的年金等 合 ４ 所 得 か ら 差 し 引 か れ る 金 額 円 ⑦ その他 総合譲渡・一 時 旧長期損害保険料の計 円 ク ① 雑 円 地震保険料の計 その他 時 不 円 ⑮ 地震保険料控除 キ 営業等 事 業 旧個人年金保険料の計 円 公的年金等 一 円 保険金などで補塡される金額 医療費控除 扶 養 控 除 雑 保険金などで補塡される金額 差引損失額のうち災害関連支出の金額 円 市 ⑪ 民 税⑫ ・ 県 民 税⑭ 申 告 書 不 1 ⑧ 計 ⑨ 雑 損 控 除 ⑩ 医療費控除 ⑪ 社会保険料控除 ⑫ 小 規 模 企 業 共済等掛金控除 ⑬ 生命保険料控除 ⑭ 地震保険料控除 ⑮ 寡婦(寡夫)控除 ⑯ 勤 労 学 生 、 障 害 者 控 除 ⑰～ 配偶者控除 ⑱ ⑲ 配偶者特別控除 ⑳ 扶 養 控 除 ㉑ 基 礎 控 除 ㉒ 合 ㉓ 計 330,000 ５ 給与・公的年金等に係る所得以外（平成29年４月１日において 65歳未満の方は給与所得以外）の市民税・県民税の納税方法 □ 給与から差引き(特別徴収） □ 自分で納付（普通徴収） 【市記入欄】 生年 月日 住所 生年 月日 住所 生年 月日 住所 本 人 平 ・ ・ 平 ・ ・ 決 定 欄 区 分 受 付 扶 養 障害 控配 生命 所 保険 得 税 地震 保険 市 送 入 力 日 特定 寡フ 勤労 未成 家屋 同老 老人 他扶 同特 年少 特障 普障 配特 入税 専 未 ・ ・ 調 裏 面 非課税 ・ その他 入 力 確 認
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