第２１号様式（法規則第３５条、第４９条関係）介護保険要介護認定・要支援認定新規申請書要介護更新認定・要支援更新認定多摩市長殿次のとおり申請します。申請年月日申請者氏名平成年月日本人との関係該当に○ (地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設) 提出代行者名称印申請者住所申請者が被保険者本人の場合は記載不要〒被保険者番号生年月日氏名住所連絡先住所連絡者氏名前回の要介護険認定の結果等保（要介護・要支援更新認定の場合のみ記入）者（）個人番号フリガナ被電話番号明･大･昭性別年月日男・女〒電話番号（）電話番号（）〒要介護状態区分１２３４５経過的要介護／要支援状態区分１２有効期間介護保険施設平成年月日から平成年月日まで入所施設名有所在地入所の有無 (短期入所を除く。) 無１医療機関名主治医該当に○ 診療科目名（有・無）所在地自宅２入院病院名（）電話番号（）主治医の氏名〒第２号被保険者 (４０歳から６４歳の医療保険加入者)のみ記入医療保険医療保険被保険者者名称番号（）証記号番号電話番号（記号）番号特定疾病名介護（予防）サービス計画を作成するため必要な場合は、認定に係る情報（１）を多摩市から事業者等の関係者（２）に提示することに同意します。１・調査内容・主治医意見書・介護認定審査会の判定結果と意見２・地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・居宅サービス事業者・介護保険施設の関係人・主治医意見書を記載した医師・認定調査に従事した調査員提示に同意いただける場合は、右に被保険者の方の署名を（代筆の場合は押印も）お願いします。氏名 NO．１新　規介護保険介護認定調査等に係わる確認票　多摩市　介護保険課要介護認定申請に伴う介護認定調査の実施及び、その後の事務処理のために確認いたします。＊該当するところに○を、またはご記入ください。申請日　平成　年　月　日 1 認定調査対象者　氏名：　記入者　氏名： 2 申請理由 ●自宅で介護保険サービス利用のため（訪問介護・デイサービス・デイケア・ショートステイ・住宅改修・福祉用具・その他　） ●施設入所のため ●申請を勧められたため（家族・知人・病院職員・その他　） ●その他 3 現在利用中のサービス等はありますか？例：いきがいデイサービス・訪問看護・病院のデイサービス、リハビリ 4 ＊自宅 ⇒ 名称（　）＊病院または施設など　⇒名称（　）住所（　) 調査場所電話(　－　－）・入院または入所日（　）年（　）月（　）日・退院または退所日（　）年（　）月（　）日　・未定 5 ※日程調整をするため、日中連絡のつく連絡先をご記入ください。 ①　本人・家族（氏名：　続柄：　）その他（氏名：　本人との関係：　）調査日程の連絡先（電話）：　－　－　（自宅・携帯・その他）連絡先 ②　本人・家族（氏名：　続柄：　）その他（氏名：　本人との関係：　）連絡先（電話）：　－　－　（自宅・携帯・その他） 6 調査同席者　氏名：氏名　：　続柄　：続柄：裏面あり NO．２ 7-１）入院されている方・施設にいる方に伺います。病名： 7-２）ご自宅にいる方に伺います。・現在治療中の病気はありますか。　ないある　⇒　病名（　）　8 同居されている家族はいますか。・いない・いる⇒　氏名　（　）続柄　（　）氏名　（　）氏名　（　）氏名　（　）続柄　（　）続柄　（　）続柄　（　） 9 認定調査時、注意することについて伺います。当てはまるものに○をお願いします。・筆談　必要なし　・必要あり　・補聴器使用　なし　・　あり・認知症　なし　・　あり（　）・本人に伝えていない病気等　なし　・　ある（　）　備考包括案内の有無口頭同意コピー (含申請書）包括連絡☎ 包括送付月日月　日本確認表にご記入いただいた個人情報は、要介護認定手続に必要な範囲以内でのみ利用いたします。他の目的では利用しません。平成２５年５月改定版担当者調査記録確認票受付者