こ の 申 告 書 を 提 出 し た 方 は 事 業 税 の 申 告 書 を 提 出 す る 必 要 が あ り ま せ ん 。 市 県 民 税 平成29年度分 申告書 国民健康保険税 市長村長殿 提出年月日 年 月 日 現 住 整 理 番 号 所 業種又は職業 １月１日現在 の 住 所 フリガナ 電 話 番 号 個人番号 氏 名 生年 月日 世帯主 の氏名 明・大 昭・平 続柄 ３ 所得から差し引かれる金額に関する事項 損 害 の 原 因 ⑩ 雑損控除 損害年月日 損 害 金 額 円 保険金などで補塡される金額 円 支払った医療費 ⑪ 損害を受けた資産の種類 差引損失額のうち災害関連支出の金額 保険金などで補塡される金額 円 社会保険の種類 ⑫ 支払った保険料 社会保険料 控 除 合計 新生命保険料の計 ⑭ 旧生命保険料の計 新個人年金保険料の計 １ 収 入 金 額 雑 等 円 介護医療保険料の計 地震保険料の計 級 度 障害の 程度 氏 1 名 個人 番号 障 害 者 控 除 フリ ガナ 級 度 障害の 程度 氏 2 名 個人 番号 ⑲～⑳ 配 偶 控 者 配 偶 者 除 ・ 配 偶者 特 別 控 除 1 氏 名 氏 名 同居・ 別居の 区分 同居・ □ 同居 別居の 区分 □ 別居 個人 番号 フリ ガナ 3 同居・ □ 同居 別居の 区分 □ 別居 個人 番号 フリ ガナ 4 同居・ 別居の 区分 個人 番号 フリ ガナ 1 1 （ 6 歳 控 未 除 満 対 の 象 扶 外 ）養 親 族 続 柄 続 柄 □ 同居 □ 別居 続 柄 控除額 生年 明・大 月日 昭・平 氏 名 同居・ 別居の 区分 □ 同居 □ 別居 2 氏 名 生年 明・大 月日 昭・平 同居・ □ 同居 別居の □ 別居 区分 生年 明・大 月日 昭・平 同居・ 別居の 区分 続 柄 個人 番号 フリ ガナ 3 氏 名 個人 番号 別居の扶養親族等がいる場合には、裏面「12」に氏名、個人 番号及び住所を記入してください。 □ 同居 続 □ 別居 柄 扶養控除 額の合計 ４ 所 得 か ら 差 し 引 か れ る 金 額 続 柄 個人 番号 フリ ガナ エ 配 当 オ 給 与 カ 公的年金等 キ その他 ク 短 期 ケ 長 期 コ 一 時 サ 営 業 等 ① 農 業 ② 不 動 産 ③ 利 子 ④ 配 当 ⑤ 給 与 ⑥ 雑 ⑦ 合 計 ⑨ 雑 損 控 除 ⑩ 医 療 費 控 除 ⑪ 万円 控除額 生年 明・大 月日 昭・平 氏 名 続 柄 控除額 生年 明・大 月日 昭・平 氏 名 □ 同居 □ 別居 控除額 生年 明・大 月日 昭・平 氏 名 ウ 利 子 総合譲渡・一時 ⑧ 配 偶 者 の 合計所得金額 個人 番号 2 不 動 産 円 生年月日 生年 明・大 月日 昭・平 フリ ガナ 扶 養 控 除 ２ 所 得 金 額 個人番号 フリ ガナ ㉑ フリ ガナ イ （学校名） □ 死別 □ 生死不明 □ 離婚 □ 未帰還 フリ ガナ 事 業 円 ⑰ □ 勤労学生控除 ⑯ □寡婦（寡夫）控除 寡婦（寡夫）、 勤労学生控除 ⑱ 旧長期損害保険料の計 円 険料控除 ⑯～⑰ 農 業 総 合 譲 渡 旧個人年金保険料の計 円 地震保 ⑮ ア 円 円 生命保険料 控 除 営 業 等 円 円 医療費控除 事 業 社 会 保 険 料 控 除 ⑫ 小 規 模 企 業 共済等掛金控除 ⑬ 生命保険料控除 ⑭ 地震保険料控除 ⑮ 寡婦（寡夫）控除 ⑯ 勤 障 労 害 学 者 生 、 控 除 ⑰～ ⑱ 配 偶 者 控 除 ⑲ 配 偶 者 特 別 控 除 ⑳ 扶 養 控 除 ㉑ 基 礎 控 除 ㉒ 合計 ㉓ ３３０，０００ 分離課税に係る所得等のある方は、「市町村民税・道府県民税 申告書（分離課税等用）」をあわせて提出してください。 ５ 給与・公的年金等に係る所得以外（平成29年4 月1日において65歳未満の方は給与所得以外） の市町村民税・道府県民税の納税方法 □ □ 給与から差引き（特別徴収） 自分で納付（普通徴収） 「個人番号」欄には、個人番号（行政手続きにおける特定の個人 を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規 定する個人番号をいう。）を記載してください。 第 五 号 の 四 様 式 （ 第 二 条 関 係 ） ６ 給与所得の内訳 日給などの給与所得のある人で、源泉徴収 票のない人は記入してください。 月 勤務 日数 日 給 円 1 ７ 事業・不動産所得に関する事項 月 収 所得の生ずる場所 所得の種類 収入金額 必要経費 円 円 青色申告特別控除額 円 円 2 3 4 5 6 7 ８ 配当所得に関する事項 配当所得 の種類 8 所得の生ずる場所 支払確定月 収入金額 必要経費 円 9 円 10 11 12 国外株式等に係 る外国所得税額 円 賞 与 等 ９ 雑所得（公的年金等以外）に関する事項 合 計 所得の生ずる場所 種目 収入金額 必要経費 円 円 勤務先所在地 勤 務 先 名 電 話 番 号 10 総合譲渡・一時所得の所得金額に関する事項 収入金額 差引金額 必要経費 円 短 期 円 所得金額 特別控除額 （収入金額－必要経費） （収入金額－特別控除額） 円 円 円 総合譲渡 長 期 一 時 右上のイの金額を表面のケに、ロの金額を表面のコに、ハの金額を表面のサに記入してください。 右のニの金額を表面の⑧の所得金額欄へ記入してください。 ニ 合計 イ＋〔(ロ＋ハ)×1/2〕 11 事業専従者に関する事項 フリ ガナ 1 続柄 氏名 続柄 氏名 生年 月日 続柄 氏名 生年 月日 明・大 昭・平 個人 番号 前年中の 開廃業 専従者給与 （控除）額 承認あり・承認なし 円 開始・廃止 月 日 □ 他都道府県の事務所等 従事 月数 所得税における青色申告の承認の有無 円 円 事業用 資産の種類 資産の 譲渡損 損失額、被災損失額（白） 失など 従事 月数 フリ 所得金額 損益通算の特 例適用前の 不動産所得 専従者給与 （控除）額 明・大 昭・平 個人 番号 3 非課税所 得など 専従者給与 （控除）額 明・大 昭・平 従事 月数 個人 番号 フリ ガナ 2 13 事業税に関する事項 生年 月日 合 計 額 12 別居の扶養親族等に関する事項 1 フリ ガナ 氏名 2 3 フリ ガナ 氏名 フリ ガナ 個人 番号 住所 個人 番号 住所 個人 住所 氏名 14 配当割又は株式等譲渡所得割額の控除に関する事項 特定配当等に係る所得金額、特定株式等譲渡所得金額を総所得金額に含め、配当割 額又は株式等譲渡所得割額の控除を受けようとする場合は、下の各欄に配当割額及び 株式等譲渡所得割額を書き入れてください。 配 当 割 額 控 除 額 15 寄附金に関する事項 都道府県、市区町村分 円 住所地の共同募金会、 日赤支部分 円 都道府県 条例指定分 株式等譲渡所得割額控除額 市区町村 支出した寄附金に応じて、各欄にそれぞれ寄附した金額を記入して ください。ただし、認定特定非営利活動法人及び仮認定特定非営利活 動法人以外の特定非営利活動法人に対する寄附金については上欄に 記入せず、別途「寄付金控除申告書（二）」を提出してくださ い。 市 県 民 税 平成29年度分 申告書（分離課税等用） 国民健康保険税 フリガナ 氏 生 年 月 日 整理番号 名 電話番号 個人番号 「個人番号」欄には、あなたの個人番号（行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項 に規定する個人番号をいう。）を記載してください。 ２ 分離課税の短期・長期譲渡所得に関する事項 区分 所得の生ずる場所 差引金額 必要経費 （収入金額－必要経費） 短 一 期 譲 渡 軽 特別控除額 １ 収 入 金 額 特例適用条文 種 目 譲渡 雑 事業 譲渡 雑 事業 譲渡 株 式 等 の 譲 渡 未 公 上 開 場 雑 ４ 上場株式等の配当所得に関する事項 支払確定年月 収入金額 物 渡 セ 等 ソ 渡 の タ 渡 分 チ 分 ツ 取 短 一 期 譲 渡 軽 ５ 所 得 金 額 特例適用条文 所得の生ずる事項 分 ス 一 般 の 譲 長 期 優 良 住 宅 地 譲 に 係 る 譲 渡 居 住 用 財 産 譲 先 必 要 経 費 事業 減 上場株式等の配当 テ ３ 株式等の譲渡等・先物取引に係る所得に関する事項 所得の種類 分 シ こ の 申 告 書 （ 分 離 課 税 等 用 ） は 、 市 町 村 民 税 ・ 道 府 県 民 税 申 告 書 と 一 緒 に 提 出 し て く だ さ い 。 般 必要経費 般 分 ㉕ 減 分 ㉖ 一 般 の 譲 長 期 優 良 住 宅 地 譲 に 係 る 譲 渡 居 住 用 財 産 譲 株 式 等 の 譲 渡 未 公 上 引 ト 開 場 渡 ㉗ 等 ㉘ 渡 の ㉙ 渡 分 ㉚ 分 ㉛ 上場株式等の配当 ㉜ 先 物 取 引 ㉝ ６ 特定支出控除の適用がある場合の給与所得に関する事項 Ａ 給与収入金額 所得金額（Ａ－Ｂ） Ｂ 特定支出の金額の合計額 （ただし赤字の場合は０） ７ 山林所得・退職所得に関する事項 Ａ 収入金額 山 林 退 職 Ｂ 必要経費 Ａ 収入金額 勤続年数 （ 年 年 月間） 普通 障害 □ 普通 □ 障害 Ｃ 特別控除額 Ｂ 退職所得控除額 Ｄ 青色申告特別控除額 所得金額（Ａ－Ｂ－Ｃ－Ｄ） Ｃ 差引（Ａ－Ｂ） 所得金額（Ｃ×１／２） 第 五 号 の 四 様 式 別 表 （ 第 二 条 関 係 ）
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