≪表面≫ 記 入 例 受付番号 ２０１５●●●●●●● 事業成果物利用許諾書 独立行政法人福祉医療機構 助成決定通知書に記載されている 2015 で 始まる 11 桁の番号を記入してください。 助成事業部長 あて ○ 機構に届出のある住所、団体名、代表者名を ご記入ください。 平成 ●年 ●月 ●日 住 変更がある場合は様式「変更届」 （Ｐ113）を 併せてご提出ください。 ※様式は「助成先団体専用ホームページ」にも掲載 ○ 印鑑は、助成金申請書及び助成事業完了報告 書と同一のもので押印してください。 所： ●●●●●●●●●●●● 団 体 名： 特定非営利活動法人●●●●●会 代 表 者： 理事長 福祉 太郎 平成 27 年度社会福祉振興助成事業による事業成果物及び事業を実施した団体情報を、独立行 政法人福祉医療機構（以下「機構」という。）がインターネット・ホームページ上で公開する 「独立行政法人福祉医療機構電子図書館（WAM 助成ｅ‐ライブラリー）」に利用することを 下記のとおり許諾いたします。 平成 27 年度助成対象となった事業名を正確に 記入してください。 記 公開が可能である助成事業の成果物のタイトル を一字一句正確に記入してください。 ※公開が困難な成果物は記入しないでください。 １．利用許諾著作物等 助成事業名： № ●●●●●●●●●●事業 事業成果物タイトル 形態 左の資料のうち 一部非公開とするページ （非公開とする必要がある場合のみ記載） １ ■■■■■■■■■■ 報告書 ２ ◆◆◆◆◆◆◆ ちらし ３ ◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇ ﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄ ●ページの集合写真 公開が可能である助成事 業の成果物のうち、一部非 公開としたい場合は、非公 開としたいページ等を具 体的に記入してください。 ４ 形態は「報告書」 、 「ちらし」 、 「パンフレット」 などのように記入してください。 ５ ≪裏面≫も印刷のうえご提出ください。 （両面印刷可） ≪裏面≫ ２．利用許諾期間 「独立行政法人福祉医療機構電子図書館（WAM 助成ｅ‐ライブラリー）」に登録されて から 10 年間 ３．データベース名 独立行政法人福祉医療機構電子図書館（WAM 助成ｅ‐ライブラリー） ４．利用の目的 社会福祉振興助成事業の事業成果物等を一般の方が容易に利用できる形態に加工し、公開 することにより、助成事業の成果を広く普及することを目的とする。 ５．事業成果物の利用許諾の種類と条件 （１）事業成果物の著作権者である団体は、機構に対し、著作権法（昭和 45 年法律第 48 号、 以下「法」という。）第 63 条に基づき以下の通り利用を許諾する。 ① 機構が事業成果物を「独立行政法人福祉医療機構電子図書館（WAM 助成ｅ‐ライブラ リー）」のデータとすること及び第三者からの事業成果物の利用申込みに対する許諾 を行うこと（複製権：法第 21 条） 。 ② 機構がインターネットを利用して事業成果物を公開すること（公衆送信権等：法第 23 条第 1 項及び第 2 項）。 ③ 機構が事業成果物の目的を損なわない範囲で編集・翻訳すること（翻訳権、翻案権等： 法第 27 条） ④ その他助成事業の事業成果物の社会に対するより一層の活用を図るために必要な権利 については、必要に応じて事業を実施した団体と機構が協議の上決定する。 （２）事業成果物を利用する場合の条件 ① 独立行政法人福祉医療機構電子図書館（WAM 助成ｅ‐ライブラリー）内の各事業成果 物の目次部分等には以下の表記を行う。 「「独立行政法人福祉医療機構電子図書館（WAM 助成ｅ‐ライブラリー）」内の事業 成果物は、機構が事業実施団体から利用の許諾を得てデータベース化したものです。 「独 立行政法人福祉医療機構電子図書館（WAM 助成ｅ‐ライブラリー）」に掲載されてい る記事・写真・図表・映像等の無断転載を禁じます。利用については機構へお問い合わ せください。 」 ② 第三者に機構が事業成果物の利用を許諾する場合は、出所の明示を条件とする。 例：（財）○○○協会、○○○○のあり方に関する調査報告書 独立行政法人福祉医療機構電子図書館（WAM 助成ｅ‐ライブラリー） ≪裏面≫も印刷のうえご提出ください。 （両面印刷可）
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