個人番号について、個人番号の確認できる書類をお持ちでない場合は、茨木市長が「行政手続における特定の個人を識別するため の番号の利用等に関する法律第９条第１項（別表第一の49の項）」に基づき、閲覧等を行います。 個人番号 妊 娠 届 出 書 ※ 太枠内をご記入ください。 ※ 妊娠証明の添付は不要です。 下記のとおり届出をするにあたり､住民基本台帳を閲覧することを承諾します。 届出日 （届出先）茨木市長 ﾌﾘｶﾞﾅ 平成 年 月 日 1.主婦 2.ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ 3.派遣・契約社員 職 4.常勤(正社員） 5.無職 6.学生 業 妊婦氏名 99.その他( ） 昭和 ・ 平成 生年月日 年 月 日（ ）歳 茨木市 現 住 所 出産予定日 平成 携帯 - 自宅 - - 妊娠を診断した医療機関名 年 月 日 出産の経験 妊娠週数 週 日 今回第( 1年以内に受けた検査 ※○をしてください 1.性病(血液検査) 届出者 連 絡 先 あり ・ なし )子目 単胎・多胎 大阪府( 内 / 外) 里帰り出産予定 なし・あり 大阪府(内 / 外) 2.結核に関する健康診断(ﾂﾍﾞﾙｸﾘﾝ反応 または 胸部ﾚﾝﾄｹﾞﾝ) 連絡先： 本人 ・代理人氏名： - - 続柄：夫・ﾊﾟｰﾄﾅｰ・実母・義母・他( ) ﾌﾘｶﾞﾅ 母子健康手帳再交付申請等(乳児用） 乳児氏名 他市町村交付の母子健康手帳は、引続きご使用いただけます。 申請理由 ・紛失 ・帰国( ) ・他( ) 生年月日 平成 年 月 日 職員記入欄 受診券交付枚数（ ）枚 妊娠届出時アンケート ※ 必ず妊婦さん本人が記入してください。 茨木市では、安心して子育てできるように妊娠中からサポートしていきたいと考えています。 妊婦さんと生まれてくる赤ちゃんの健康を守るため､妊娠･出産について保健師がおたずねいたします。気軽にご相談ください。 ① 妊婦さん以外の同居人数 〔 人〕 家族構成 内訳：夫・ﾊﾟｰﾄﾅｰ・子ども〔 人〕・実(母・父)・義(母・父)・他〔 〕 ② 何でも相談できる(打ち明ける)人は 〔 夫・ﾊﾟｰﾄﾅｰ・実(母・父)・義(母・父)・他( )〕 妊娠中や産後に協力してくれる人は 〔 夫・ﾊﾟｰﾄﾅｰ・実(母・父)・義(母・父)・他( )〕 ③ タバコ(妊婦) 元々吸わない・妊娠前に禁煙・妊娠後に禁煙・今も吸っている〔 本/日〕 生活習慣 〃(同居人) 吸わない・吸う〔誰 〕 ④ アルコール類 元々飲まない・やめた・時々飲む・よく飲む ⑤ 薬の服用 ない・ある・妊娠後にやめた〔薬の名前･内容 〕 ⑥ 大きな病気や治療をしたこと ない・ある〔高血圧・糖尿病・心臓病・腎臓病・結核・他( )〕 ⑦ 精神的なことでカウンセラーや心療内科、精神科などに相談したこと ない・ある〔内容 健康状況 ⑧ その他 流産や死産をされたこと ない・ある〔 回/時期 〕 〕 人工中絶をされたこと ない・ある〔 回/時期 〕 不妊治療をされたこと ない・ある〔 回/時期 〕 不育治療をされたこと ない・ある〔 回/時期 〕 ⑨ 妊娠がわかったときの一番近い気持ちにひとつ○をつけてください。 １ とても嬉しかった ２ 予想外で驚いたが嬉しかった ３ 予想外で戸惑った 今回の ４ 困った ５ 特に何も思わなかった 妊娠･出産 ⑩ 心配なこと・気がかりなことはありますか。複数でも構いません。 について 1.妊娠や健康のこと 2.産後の子育てのこと 3.家族のこと ない ・ある 5.住居のこと 6.仕事のこと 4.経済的なこと 7.上の子の育児に関すること 99.他（ ） 職員記入欄 保健師（ ） 問い合わせ先： 茨木市健康福祉部保健医療課 （茨木市こども健康センター） 〒567-0031 茨木市春日三丁目13番５号 ℡（072）621-5901
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