妊娠届出書（PDF：184.6KB）

※ 太枠内を全てご記入ください。
個人番号
個人番号確認書類等をお持ちでない場合は、☑を付けてください。
茨木市長が個人番号の閲覧、記載等を行うことに
(マイナンバー)
□
同意します。 □ 同意しません。
（個人番号は、母子保健法による保健指導、新生児の訪問指導、健康診査、妊娠の届出、母子健康手帳の交付、妊産婦の訪問指導に関する事務で使用します。）
妊娠届出書
下記のとおり届出をするにあたり､住民基本台帳を閲覧することを承諾します。
届出日
（届出先）茨木市長
ﾌﾘｶﾞﾅ
平成
年
月
日
1.主婦 2.ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ　3.派遣・契約社員
職
4.常勤(正社員） 5.無職　6.学生
業
妊婦氏名
99.その他(　）　昭和・平成　生年月日
年　月
茨木市
現住所
出産予定日
平成
年　月
日
1年以内に受けた検査 ※☑をしてください
届出者
※☑をしてください
自宅　-　-
妊娠週数
週　日　□本人・ □代理人
大阪府( 内 / 外)
単胎・多胎　里帰り出産予定なし・あり大阪府(内 / 外)
□性病(血液検査)・□結核に関する健康診断(ﾂﾍﾞﾙｸﾘﾝ反応または胸部ﾚﾝﾄｹﾞﾝ)
連絡先：
続柄：夫・ﾊﾟｰﾄﾅｰ・実母・義母・他(
氏名
母子健康手帳再交付申請等(乳児用）
申請理由・紛失
)
受付印
ﾌﾘｶﾞﾅ
乳児氏名
・帰国入国（　）
・その他（　）
職員記入欄
携帯　-　-
妊娠を診断した医療機関名
なし･あり →今回第（　）子目
出産経験
連
絡
先
日（　）歳
生年月日平成　年　月　日
受診券交付枚数（　）枚
妊娠届出時アンケート　※ 必ず妊婦さん本人がご記入ください。
茨木市は、妊娠中から、あなたの妊娠・出産・子育てを応援します。
① 妊婦さん以外の同居人数　〔　人〕
家族構成
内訳：夫・ﾊﾟｰﾄﾅｰ・子ども(　人)・実(母・父)・義(母・父)・他(　)
② 何でも相談できる(打ち明ける)人は〔夫・ﾊﾟｰﾄﾅｰ・実(母・父)・義(母・父)・他(　)〕
妊娠中や産後に協力してくれる人は〔夫・ﾊﾟｰﾄﾅｰ・実(母・父)・義(母・父)・他(　)〕
③ タバコ(妊婦)　元々吸わない・妊娠前に禁煙・妊娠後に禁煙・今も吸っている〔　本/日〕
生活習慣〃
(同居人)　吸わない・吸う〔誰　〕
④ アルコール類　元々飲まない・やめた・時々飲む・よく飲む
⑤ 薬の服用　ない・ある・妊娠後にやめた〔薬の名前･内容　〕
⑥ 大きな病気や治療をしたこと　ない・ある〔高血圧・糖尿病・心臓病・腎臓病・結核・他( )〕
⑦ 精神的なことでカウンセラーや心療内科、精神科などに相談したこと
ない・ある〔内容　健康状況
⑧ 精神的なことで相談したいと思ったことない・ある〔内容　⑨ その他
流産や死産をされたことない・ある〔　回/時期
〕
〕
〕
人工中絶をされたこと
ない・ある〔　回/時期　〕
不妊治療をされたこと
ない・ある〔　回/時期　〕
不育治療をされたこと
ない・ある〔　回/時期　〕
⑩ 妊娠がわかったときの一番近い気持ちにひとつ○をつけてください。
１　とても嬉しかった　２　予想外で驚いたが嬉しかった　３　予想外で戸惑った
今回の４　困った　５　特に何も思わなかった
妊娠･出産 ⑪ 心配なこと・気がかりなことはありますか。複数でも構いません。
について
1.妊娠や健康のこと　2.産後の子育てのこと 3.家族のこと
ない・ある　5.住居のこと 6.仕事のこと　4.経済的なこと
7.上の子の育児に関すること
99.他（　）
保健師記入欄
(　)
問い合わせ先：茨木市健康福祉部保健医療課（茨木市こども健康センター）〒567-0031 茨木市春日三丁目13番５号 ℡（072）621-5901

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