国 民 健 康保 険被 保 険 者資 格取 得 届 神埼 保険証の記番 資格取得年月日 加 入 区 分 前 住 新 所 規 ・ 追 平成 年 月 日 加 （転入の場合） 退職 番号 氏 名 続柄 性別 生 年 月 日 退職該当 取得理由 続柄 １ 男・女 ２ 男・女 ３ 男・女 ４ 男・女 ５ 男・女 ６ 男・女 ７ 男・女 ８ 男・女 明・大 昭・平 明・大 昭・平 明・大 昭・平 明・大 昭・平 明・大 昭・平 明・大 昭・平 明・大 昭・平 明・大 昭・平 年 月 日 平 ・ ・ 年 月 日 平 ・ ・ 社保離脱 (□会社都合) 生保廃止 年 月 日 平 ・ ・ 年 月 日 平 ・ ・ 年 月 日 平 ・ ・ 年 月 日 平 ・ ・ 年 月 日 平 ・ ・ 年 月 日 平 出 生 転 入 そ の 他 擬主取得 ・ ・ 上記のとおり届けます。 平成 神 埼 市 長 年 月 様 世帯主住所 神埼市 番地 世帯主氏名 （ ☎ 印 ○ ） － 係で処理する欄 受付 処理 国保 国保 高齢受 一般 退職 給者証 老人 子ども 小中学生 年金 税務 納付方法 納付書・口座 日
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