平成
年
月
日
療養費支給申請書（
療養費支給申請書（あんま・
あんま・マッサージ）
マッサージ）送付票
平成
年
月分【
月分【後期高齢者医療】
後期高齢者医療】
市区町村名
保険者番号
療養費支給申請書
枚
合計額
円
（請求者）
請求者）施術者名
施術所名
住
所
受
領
印