平成
保
年
険
月分
訪問看護療養費請求書
訪問看護ステーション
者
各広域連合
の所在地及び名称
殿
指定訪問看護事業者氏名
下記のとおり請求する。
保険者番号
平成
年
月
県番号
印
○
ステーションコード
日
F 後期高齢者医療
○
後期高齢９割
後期高齢７割
件数
日数
金額
負担金額
件数
日数
金額
負担金額
請求 02
※決定 04
請求 12
※決定 14
G 公費負担医療
○
請求 2
※決定 4
請求 2
※決定 4
請求 2
※決定 4
請求 2
※決定 4
請求 2
※決定 4
請求 2
※決定 4
請求 2
※決定 4