平成
年
月分
様
式
第
三
訪問看護療養費請求書
ステーションコード
196
広域連合 殿
下記のとおり請求する。
平成
年
月
訪問看護ステーション
の所在地及び名称
日
電 話 番 号
印
指定訪問看護事業者氏名
後期高齢者医療
件 数
日 数
金額
精神等各法負担金額
請求
円
後期高齢9割
※決定
請求
後期高齢7割
※決定
公費負担医療
件 数
82
（ひとり親）
請求
83
請求
日 数
金額
精神等各法負担金額
円
※決定
（重度心身障害者） ※決定
請求
※決定
請求
※決定
請求
※決定
請求
※決定
請求
※決定
※高額療養費
備考 この用紙は、日本工業規格Ａ列４番とすること。
基本利用料
件数
金額

様 式 第 三

診療報酬請求書;pdf

訪問看護療養費請求書(国保用).

様 式 第 二

訪問看護療養費請求総括票(国保・後期兼用).

後期高齢者医療・訪問看護;pdf

（別記第11号様式の（1））

5 訪問看護ステーションレセプト（写）

請求書（訪問看護ステーション）（PDF：85KB）

1 9 4 6歳 処方せん 受付回数 請求 ※決定 点 数 81 （乳幼児） 82 ※決定

新規・変更

「国保・後期分」診療報酬請求書

介護保険特定負担限度額認定申請書(旧措置者) [83KB pdf

別紙様式1 精神科訪問看護基本療養費に係る届出書（届出・変更・取消し

訪問看護療養費明細書取り下げ依頼書 - 神奈川県国民健康保険団体;pdf

機械器具調書記入例 (ファイル名：form1bmihon.pdf サイズ：28.25KB)

機械器具調書記入例様式別表（PDF形式8.2KBytes

表1（PDF）

訪問診療申込書兼相談票

PDFファイル

基本利用料;pdf

固定ブロードバンド（フレッツ光） のARPU