第２２号の２様式（第２０条関係） 介護保険住宅改修・工事完了報告書兼支給申請書 ※ 事前申請確認番号は、［ ］です。 住 所 世田谷区 丁目 番 号 完成日時点の 要介護度 氏 名 介護保険 被保険者 要支援（１・２） 要介護（１・２・３・４・５） 被保険者番号 個 人 番 号 改修内容 ・ 箇所 施工事業者名 年 月 日 年 月 日 年 月 日 着 工 日 完 成 日 領 収 日 改修費 円 領収日における負担割合 １割・２割 世田谷区長あて 先に事前申請し、実施した上記の介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修について、工事が完了 しましたので、関係書類を添えて報告すると共に、住宅改修費の支給を申請します。 年 月 日 申請者 住所 氏名 ㊞ 電話番号 （ ） 居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。 （本人以外の口座への振り込みを希望する場合、裏面の委任状を必ず記入してください。） １．普通預金 本店・支店 預金種別 出 張 所 ２．当座預金 銀行・信用金庫 信用組合・農協 金融機関コード 店舗コード 口座振込依頼欄 口座番号 (右詰め) フリガナ 口座名義人 この工事完了報告書兼支給申請書に、以下の書類を順番に添付してください。 ●領収証（被保険者の姓・名を記載のもの。領収日を必ず記載してください） ●工事変更報告書、変更後の見積書・図面（工事内容に、軽微な変更があった場合） ●計算書（受領委任の場合） ●工事前・後の状態を確認できるカラー写真（日付入り） ●事前申請確認通知書 201601 区処理欄 収受印 調 査 確認通知書 領 収 証 負担割合 写 真 負担割合 備 考 職員 係長 職員 課長 受 付 者 １割・２割 委任状 計 算 書 支 給 額 変更報告・内訳 支給決定 支給・不支給 本人 番号 １点 代理人 番カ 番カ 証（介・健保・高齢・負担） ｷｬｯｼｭ・ｸﾚｶ・通帳 戸籍・委任状 確認者 通カ 免許 更新通知・社員証 ｼﾙﾊﾞﾊﾟｽ・診察券 証・更新通知 図書カ・( ) ( ) 住記 ２点 ｹｱﾏﾈ証 年金手帳・( ) ３点 代理権 （裏） □ 事業者への受領委任払い（住宅改修事業者が支給額を受け取る。）の場合は、必ず記入してください。 （内容に同意できない場合は、事業者受領委任払いはできません。） 委 任 状（事業者受領委任払い用） 年 委任者(本人) 月 日 住所 氏名 ㊞ 私は、下記の者に介護保険の居宅介護(介護予防)住宅改修費の受領を委任します。なお、区が受任者に口座振込の通知 をする際、私の氏名、住宅改修の事実及び支給額を当該通知書に記載することに同意します。 受任者 （住宅改修事業者） 事業者住所 事業者名称 ㊞ □ 支給額（９割または８割分）を、ご本人以外の方（住宅改修事業者を除く。）の口座に振り込むときは記入し てください。 委 任 状（償還払い用） 委任者(本人) 年 月 日 年 月 日 住所 氏名 ㊞ 私は、下記の者に介護保険の居宅介護(介護予防)住宅改修費の受領を委任します。 受任者 住所 氏名 続柄 （ ） □ 申請する方が、本人・家族及びケアマネジャー以外の方の場合は記入してください。 委 任 状（申請委任用） 委任者(本人) 住所 氏名 ㊞ 私は、下記の者を代理人として住宅改修工事完了報告書兼支給申請書を申請する権限を委任します。 代理人 住所 氏名 第２２号の２様式（第２０条関係） 工事完了日時点の要介護度を記載してください。 介護保険住宅改修・工事完了報告書兼支給申請書 事前申請確認通知書より転記してください。 ※ 事前申請確認番号は、［ 2015001950 ］です。 世田谷区 世田谷 ４ 丁目 ３０ 番 ５ 号 住 所 完成日時点の 要介護度 世田谷 花子 氏 名 介護保険 被保険者 要支援（１・２） 要介護（１・２・３・４・５） 被保険者番号 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 個 人 番 号 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 施工事業者名 ㈱○△工務店 着 工 日 平成28年1月20日 完 成 日 平成28年1月20日 領 収 日 平成28年1月20日 改修内容 ・ 箇所 改修費 8 9 トイレ･･･手すり１本 浴 室･･･手すり１本、 扉を折れ戸に変更 玄 関･･･手すり１本 踏み台設置 ２００，０００ 円 １割・２割 領収日における負担割合 世田谷区長あて 負担割合を確認し、領収証記 先に事前申請し、実施した上記の介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修について、工事が完了 載日における負担割合に○を しましたので、関係書類を添えて報告すると共に、住宅改修費の支給を申請します。 付けてください。 平成２８ 年 １ 月 ２２ 日 申請者 住所 世田谷区４−３０−５ 氏名 世田谷 花子 ㊞ 電話番号 （ ） 申請者は被保険者ご本人です。事前 申請時と同じ印鑑を押してください。 居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。 （本人以外の口座への振り込みを希望する場合、裏面の委任状を必ず記入してください。） 銀行・信用金庫 信用組合・農協 ○○ 金融機関コード 口座振込依頼欄 9 9 0 本店・支店 １．普通預金 預金種別 出 張 所 ２．当座預金 ○○ 店舗コード 口座番号 0 1 2 (右詰め) （カブ）マルサンカクコウムテン 0 0 フリガナ 0 8 3 4 5 6 ㈱○△工務店 口座名義人 この工事完了報告書兼支給申請書に、以下の書類を順番に添付してください。 ●領収証（被保険者の姓・名を記載のもの。領収日を必ず記載してください） ●工事変更報告書、変更後の見積書・図面（工事内容に、軽微な変更があった場合） ●計算書（受領委任の場合） ●工事前・後の状態を確認できるカラー写真（日付入り） ●事前申請確認通知書 区処理欄 収受印 調 査 確認通知書 領 収 証 負担割合 写 真 負担割合 備 考 職員 係長 職員 課長 受 付 者 １割・２割 委任状 計 算 書 変更報告・内訳 支 給 額 支給決定 支給・不支給 世 田 谷 区 20160101 （裏） □ 事業者への受領委任払い（住宅改修事業者が支給額を受け取る。）の場合は、必ず記入してください。 （内容に同意できない場合は、事業者受領委任払いはできません。） 事業者受領委任払い の場合 委 任 状（事業者受領委任払い用） は、こちらの欄になります。 委任者(本人) 住所 世田谷区世田谷４−３０−５ 氏名 世田谷 花子 年 月 日 被保険者本人の住所・氏名を ご記入ください。 ㊞ 印は、申請書表面と同じもの を押してください。 私は、下記の者に介護保険の居宅介護(介護予防)住宅改修費の受領を委任します。なお、区が受任者に口座振込の通知 をする際、私の氏名、住宅改修の事実及び支給額を当該通知書に記載することに同意します。 所在地・社名を記入し、社印を押して 受任者 （住宅改修事業者） ください。 ㈱○△工務店 ㊞ 株式会 事業者名称 社○△ 世田谷区赤堤１−２−３ 工務店 事業者住所 □ 支給額（９割または８割分）を、ご本人以外の方（住宅改修事業者を除く。）の口座に振り込むときは記入し てください。 本人・事業者以外への委任払いの 委 任 状（償還払い用） 被保険者本人の住所・氏名を 月 日 ご記入ください。 年 場合は、こちらの欄になります。 委任者(本人) 住所 世田谷区世田谷４−３０−５ 氏名 世田谷 花子 印は、申請書表面と同じもの を押してください。 ㊞ 私は、下記の者に介護保険の居宅介護(介護予防)住宅改修費の受領を委任します。 （注意） ご本人様が経営している会社の口座（ご本人様が口座名 受任者 住所 世田谷区北烏山○-○-○ 義人でない口座）に振り込むことはできません。 氏名 世田谷 続柄 太郎 （ 子 ） □ 申請する方が、本人・家族及びケアマネジャー以外の方の場合は記入してください。 施工事業者の方が、提出する場合はご 記入ください。 委任者(本人) 委 任 状（申請委任用） 住所 世田谷区世田谷４−３０−５ 氏名 世田谷 花子 被保険者本人の住所・氏名を 年 月 ご記入ください。 印は、申請書表面と同じもの ㊞ を押してください。 私は、下記の者を代理人として住宅改修工事完了報告書兼支給申請書を申請する権限を委任します。 代理人 住所 氏名 世田谷区赤堤１−２−３ ㈱○△工務店 代理人の住所、事業社名をご 記入ください。 日
© Copyright 2024 ExpyDoc
