第１９号様式（第１７条関係） ※ にレ印を記入してください 該当する 取消記入例 「取消」と記入してください。 取消 □ □ 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計 画 作 成 □ 介 護 予 防 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 作 成 依頼(変更)届 区 分 新規・変更 小規模多機能型居宅サービス計画・看護小規 被 保 険 者 氏 名 模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼 被 保 険 者 番 号 フリガナ （変更）届を取り消す場合も同じです。 個 生 年 人 月 番 号 日 性 別 日生 男・女 明・大・昭 年 月 居宅（介護予防）サービス計画の作成・介護予防ケアマネジメント を依頼（変更）する事業所 所 事業所番号 名 称 在 地 〒 取消届のときは、記入不要 サービス(給付管理)開始年月（平成 年 取消届のときは、 「変更」を横線で消 電話番号 月） （ し、取消とご記入ください。 （介護予防ケアマネジメント依頼書作成年月） ） 変更届の事由等 取消 変更年月日（平成 年 月 日） 世田谷区長 あて 記入例 被保険者との契約が終了してい 上記の □ 居宅介護支援事業所 るので事業者名を介護保険証に記載され □ 介護予防支援事業所（あんしんすこやかセンター） ないようにするため に居宅サービス計画・介護予防サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメント を依頼することを届出します。 平成 年 月 住 押印は、不要です。 日 所 被保険者 氏 保険者確認欄 （注意） １ □ 電話番号 （ ） 届出の重複 □ 事業所番号 名 被保険者資格 □ この届出書は、居宅（介護予防）サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所が決まり次 第速やかに世田谷区へ提出してください。 ２ 居宅（介護予防）サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所を変更するときは、変更年 月日を記入のうえ、必ず世田谷区に届出してください。届出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負 担していただくことがあります。 ２０１６０１
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