第2号様式(第6条関係) 介護保険住所地特例(適用・変更・終了)届 (宛先) 上尾市長 次のとおり介護保険住所地特例( 適用 ・ 変更 ・ ※太枠内を記入ください。 届出人氏名 印 終了 )について届け出ます。 届出年月日 被保険者 との関係 年 月 日 〒 届出人住所 TEL ( ) ※届出人が被保険者本人の場合、届出人住所・電話番号は記載不要 介護被保険 被 者番号 保 フリガナ 険 名 者 氏 個人番号 生年月日 性 世帯主 氏 名 生年月日 明・大・昭 別 世帯主との 続柄 男・女 明・大・昭 年 年 月 日 月 日 性 別 男・女 ※世帯主が被保険者本人の場合は記載不要 〒 異 従前の住所 動 ※異動前住所が介護保険施設の場合、以下も記入のこと 前 情 施 名 称 報 設 退所年月日 年 月 日 TEL ( ) TEL ( ) 〒 現 住 所 異 動 ※異動後住所が介護保険施設の場合、以下も記入のこと 後 名 称 情 施 報 設 入所・退所 年月日 年 月 日 (いずれか○) 死亡で退所の場合、死亡日 年 月 日 (備考) 健康保険種別 ① 確 認 欄 国民健康保険 ② 1以外の健保 標 減 認 定 施 設 住 当 世 帯 喪 失 証 ③ 後期高齢者医療 決 裁 欄 課 長 主 幹 リーダー 担 当
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