奨学金願書　記入例様式１-１【事務局使用欄】裏面に氏名記入縦４cm×横３cm 撮影３か月以内看護師学校養成所2年課程（通信制）進学者に対する奨学金願書・履歴書記入した日公益社団法人日本看護協会長様西暦　２０ XX 年　４月８日２４６８３５７９日本看護協会会員番号５４３８７６都道府県看護協会会員番号入会年月西暦　２０００年ﾌﾘｶﾞﾅ氏名カン看護氏〒 ○○○-○○○○ 現住所東　京ニ都　道府　県会員歴１４年ジ満　３４歳実印を押印男　・　女渋谷区渋谷○－○－○ 大空マンション２０１号室電話番号 ○○－○○○○－○○○○ PCﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ △△△△＠△△△.co.jp 携帯電話 ○○○－○○○○－○○○○ 携帯ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ××××＠×××.ne.jp 在籍学校名入学年月東京看護専門学校西暦　２０１４年４月・ 36万円貸与希望額（年額）・１年間電話番号（固定・携帯）ﾒｰﾙアドレス（PC・携帯）はいずれも記入。不所持の場合のみ空欄可 ○のつけ忘れがないかもう一度チェック 48万円 ※36万円・48万円のいずれかに○を付してください奨学金貸与希望期間ｱﾊﾟｰﾄ・ﾏﾝｼｮﾝ名まで記入西暦２０１６年３月（予定）１年生願書提出時の学年２年間 ※１年間・２年間のいずれかに○を付してください ※在学期間を超えて貸与を受けることはできません神宮前総合病院名称〒勤務先卒業予定年月会員歴の長短が採否決定基準のひとつ。必ず記入実印コ虹子名西暦１９７９年１０月１日生生年月日４月ﾌﾘｶﾞﾅゴ入会手続き中で会員番号が未定のときは、欄外に「申請中」と記入し、領収書等（写）を添付住所 ○○○-○○○○ 東　京電話番号 ○ ○ 都　道府　県－ ○ 渋谷区神宮前○-○-○ ○ ○ ○ － ○ ○ ○ ○ 他の奨学金制度からの借入金有・無有の場合：金額 300,000 円奨学金以外の借入金有・無有の場合：金額円 ○のつけ忘れがないかもう一度チェック借入金が有る場合は借入金額も記入するどちらか一方でも有りの場合は、様式1-2を記入１．学歴年注）欄が不足する場合は別紙（任意）に記入してください。学　歴月学歴 1995年 3 ●●中学校卒業 1995年 4 ▲▲高等学校衛生看護科入学 1998年 3 ▲▲高等学校衛生看護科卒業 2014年 4 ■■看護師学校養成所（2年課程通信制）入学２．職歴年注）欄が不足する場合は別紙（任意）に記入してください。職　歴月職歴 1998年 4 ●●●病院入職 2004年 3 ●●●病院退職 2004年 8 ▲▲クリニック入職 2013年 3 ▲▲クリニック退職３．奨学金希望理由４．在学中の収支状況　該当する箇所にそれぞれ○をつけてください収支状況給与全額支給全額施設より支給(受験料、入学金、授業料) 基本給与＋賞与支給全体の７割を施設より支給基本給与のみ支給７割～８割支給学費授業料のみ施設より支給授業料の半額を施設より支給５割支給入学金のみ施設より支給給与なし（退職・休職）全額自己負担