様式 S-1-C 【事務局使用欄】認定看護師教育課程奨学金願書　・　履歴書公益社団法人日本看護協会長様記入日裏面に氏名を記入すること西暦　年　月　日写真貼付（4㎝×3㎝以上）撮影 3か月以内氏名ﾌﾘｶﾞﾅﾌﾘｶﾞﾅ氏名生年月日西暦　年　月　日生所有免許証保健師　・　助産師　・　看護師〒実印歳男　・　女 ※免許証写を添付してください都　道府　県現住所電話番号－　－ PCﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ携帯電話－　－携帯ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ在籍学校名課程入学年月西暦年月修了予定年月奨学金貸与希望額西暦年月（予定）総額　万円他の奨学金制度からの借入金有・無有の場合：金額円奨学金以外の借入金有・無有の場合：金額円注）裏面も記入してください願書1/2 【事務局使用欄】注）欄が不足する場合は別紙（任意）に記入してください。 1．学歴年学　歴月注）欄が不足する場合は別紙（任意）に記入してください。 2．職歴年職　歴月 3．奨学金希望理由＜主な理由＞最も該当するもの1つに○をつけてください職場の援助がない家族のための支出が多い職場の援助が少ない学費・生活費の不安なく受講に専念したい 4．在学中の収支状況該当する箇所にそれぞれ○をつけてください収支状況給与全額支給全額施設より支給(受験料、入学金、授業料) 基本給与＋賞与支給全体の7割を施設より支給基本給与のみ支給学費 7割～8割支給授業料の半額を施設より支給 5割支給入学金のみ施設より支給給与なし（休職・退職）全額自己負担自宅から通学授業料のみ施設より支給全額施設より支給自宅外 (宿泊費) 一部自己負担全額自己負担願書2/2