介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書平成　年　月保険者番号フリガナ被保険者氏名生年月日 0 2 4 4 3 0 被保険者番号年　月　日性　別男〒－電話番号〒－電話番号・女住所連絡先（日中の連絡先）提出者合算分の方のみ記入世世帯主帯構世帯員成氏　名 □　被保険者に同じ上記以外の場合提出者氏名（続柄　）　電話番号 □連絡先氏名に同じ（電話番号　）（続柄　）介護保険の被保険者の場合生年月日性別被保険者番号氏　名（あて先）田子町長　殿下記のとおり、高額介護（予防）サービス費の支給を申請します。申請に伴い、必要がある時は本人及びその属する世帯員の所得・課税状況について支給内容が適正であるか判断することに同意します。また、今後支給される高額介護（予防）サービス費について、負担区分の変更や事業者による請求誤り等が生じ、田子町がこれまでに支給した額に過不足が生じた場合、翌月以降に支給される金額で調整することを承諾します。平成　年　月　日申請者（被保険者氏名）印 ◎高額介護（予防）サービス費を下記の口座に振り込んでください。銀　行信用金庫信用組合農　協口座振込依頼欄金融機関コード本　店支店出張所代理店店舗コード種　目口座番号 1 普通預金 2 当座預金 3 その他フリガナ口座名義人注意１．平成２０年１０月分以降の申請書につきましては、一度申請書を提出していただくと高額介護（予防）サービス費支給に該当する度に上記の口座に振り込みますので二回目以降の申請は不要です。２．振込口座は原則としてご本人様の口座でお願いします。旧郵便局の口座へはお振り込みできません。３．振込口座の変更がある場合は、再度申請が必要になります。 ※町記入欄区　分１　単独２　合算世帯集約番号代理受領委任状誓約書給付制限状況備　考 □以前（領収書）□新規□変更