（様式第４号）
平成
年
月
日
市川市長
住所
称号又は名称
代表者氏名
電話番号
申
立
印
書
常夜灯公園売店事業者申し込みに伴い、当社は平成 年 月 日から本日まで
の間、食品衛生法に違反し、不利益処分または文書による行政指導を受けたこ
とがないことを申し立てます。なお、万一この申してが事実と異なることが判明
した場合には、応募資格を取り消されても、一切、異議を申し立てないことを
誓います。