記入例介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（給付券用）タイトウタロウフリガナ被保険者氏名台東太郎被保険者番号被保険者証を参考に記入明・大・昭 11年 11 月 11 日生してください。生年月日住所 1 3 1 0 6 0 保険者番号〒110-8615 電話番号 03-5246-1249 東上野４−５−６台東区台東太郎住宅の所有者本人との関係（本人）施工業者名（株）匿名介護サービス改修の内容・箇所及び規模手すりの取り付け着工予定日平成○○年 ○月 ○日浴室２ヵ所、階段３ヶ所完成予定日年月日着工日年月日施工終了日年月日 60,000 改修予定費用円台東区長殿上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（予防)住宅改修費の支給を申請します。また、上記の請求に基づく保険給付費の受領を下記の者に委任します。平成○○年 ○月 ○日申請者住所台東区東上野４−５−６（本人氏名）氏名台東太郎住所台東区東上野４−５−６氏名台東花子代筆者印台東電話番号 03-5246-1249 電話番号 03-5246-1249 台印本人との関係：東妻平成○○年 ○月 ○日受領者申請の際、事前に購入予定の登録事業所（者）に記入・押印してもらってください。住所台東区東上野４−５−６電話番号 03-5246-1249 事業所名（株）匿名介護サービス代表者氏名代表取締役社長匿名一郎匿印名給付券事業者登録届出書と同一の印鑑をご使用ください。別添見積書のとおり住宅改修をすること、また変更のある場合は、新たに住宅改修費の支給申請を行うことを誓約します。平成○○年 ○月 ○日台印東注意・必ず工事開始前に区へ申請し、「給付券」が届いてから着工してください。・この申請書に、介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要と認められる理由を記載した書類、着工前の写真等を添付してください。・改修を行う当該被保険者が住宅の所有者でない場合は、所有者の承諾書も提出してください。・工事終了後は、給付券及び完成後の状態が確認できる写真等を添付してください。区使用欄被保険者氏名課長係長担当者台東太郎事前申請確認日年月日給付券発行日年月日施工終了確認日年月日