介護認定調査連絡票
この連絡票は受付事務や認定調査を円滑に実施するために、ご記入をお願いしているものです。
介護認定申請時（新規・更新・区分変更）に必ずこの連絡票を提出して下さい。
被保険者氏名　様
□をいれてください
１．調査当日の立ち会い者　※在宅の方は、基本的に立ち会いをお願いします。
□　立ち会いあり
立ち会い者 氏名
続柄
□　立ち会いなし（←こちらにチェックをされた場合は、以下記入不要です。）
２．調査日程調整の方の連絡先をご記入下さい。
氏名　続柄
電話番号　（自宅・携帯・勤務先）
※電話番号は日中でも連絡可能な電話番号（携帯可）の記入をお願いいたします。
※連絡するとご迷惑になる時間帯や配慮すべき事項があれば記入してください。
３．調査に伺う際の留意事項やご都合の悪い曜日はありますか。
□　あり　→
□　なし
本人の前で配慮すべきこと、気になることなどがあれば記入ください。
４．その他の連絡事項
※病院受診日、住所地以外の生活場所、本人・家族から調査員への伝言等

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