モンテディオ山形 2015シーズンシート・ファンクラブ 入会申込書 男 ・ 女 フリガナ 申 お名前 込 （代表者） 者 １ フリガナ 兼 ご住所 代 表 者 生年月日 〒 継 続 席種 SS ・ S北 ・ S南 ・ バック ・ 自由 ・ FC ／（ ） PC-mail ＠ 携帯-mail ＠ ― ― 電話番号 携帯番号 西暦 年 月 歳 日 新 規 ― ― 2014会員番号 （継続の方） ▼「家族割」申込者（同居するご家族最大5名様まで）※必ず同居を証明できる資料を添付してください。 フリガナ 氏 名 申 生年月日：西暦 年 月 込 席種・続柄 SS・S北・S南・バック・自由・FC／（ ） 者 ２ 電話・携帯 ― ― 日 歳 男 女 継 続 新 規 お申込日 2015シーズンシート 座種 グレード プレミアム 2014会員番号 （継続の方） メインスタンドSS フリガナ 男 氏 名 申 生年月日：西暦 年 月 込 席種・続柄 SS・S北・S南・バック・自由・FC／（ ） 者 ３ 電話・携帯 ― ― 日 歳 継 続 女 一般 [指定席] シニア 小中高 新 規 孫・子・配偶者・父母・祖父母・その他 プレミアム メインスタンドS北 一般 [エリア指定] ― ― シニア 小中高 ＠ mail プレミアム 2014会員番号 （継続の方） フリガナ 氏 名 申 生年月日：西暦 年 月 込 席種・続柄 SS・S北・S南・バック・自由・FC／（ ） 者 ４ 電話・携帯 ― ― 日 歳 男 女 継 続 新 規 孫・子・配偶者・父母・祖父母・その他 ― ― メインスタンドS南 一般 （ホーム） [エリア指定] 小中高 シニア プレミアム バックスタンド [エリア指定] 一般 シニア ＠ mail 小中高 2014会員番号 （継続の方） プレミアム フリガナ 男 女 氏 名 継 続 新 規 申 生年月日：西暦 年 月 込 席種・続柄 SS・S北・S南・バック・自由・FC／（ ） 者 ５ 電話・携帯 ― ― 日 歳 孫・子・配偶者・父母・祖父母・その他 ― ― ＠ mail ホーム自由 [自由席] 一般 シニア 小中高 ※会員証等は、代表者登録住所に発送い たします。（2015年1月15日までのお申込の 方は、2月末会員証お届け予定） 家族割 2014会員番号 （継続の方） 通常料金 男 女 継 続 新 規 ¥101,500 ¥60,000 ¥53,500 ¥38,500 ¥86,500 ¥45,000 ¥40,000 ¥7,000 ¥86,500 ¥45,000 ¥40,000 ¥7,000 ¥76,000 ¥34,500 ¥31,000 ¥7,000 ¥67,000 ¥25,500 ¥23,000 ¥7,000 合計席数 合計席数 計 ▲￥500 × 日 孫・子・配偶者・父母・祖父母・その他 ＠ mail 歳 ― ― 円 人 計 ファンクラブ ¥3,000 × 氏 名 申 生年月日：西暦 年 月 込 席種・続柄 SS・S北・S南・バック・自由・FC／（ ） 者 ６ 電話・携帯 ― ― 先行料金 ¥101,500 ¥61,500 ¥55,000 ¥40,000 ¥86,500 ¥46,500 ¥41,500 ¥7,500 ¥86,500 ¥46,500 ¥41,500 ¥7,500 ¥76,000 ¥36,000 ¥32,500 ¥7,500 ¥67,000 ¥27,000 ¥24,500 ¥7,500 ※「家族割」本申込書のみでの受付となります。 フリガナ ※同居家族申込人数（最大5名様まで） ▲ 計 事務手数料 ¥216 ※手数料はお一人様200円（税別） ※本申込書では、現金のみの受付となりま 円 人 ※グレード〔一般・シニア・小中高〕 × 円 人 ※申込人数分 計 合計金額 2014会員番号 （継続の方） 日 [先行販売期間] 2014年12月1日（月）～12月21日（日）まで 孫・子・配偶者・父母・祖父母・その他 ― ― 月 年 西暦 ＠ mail 事務局記入欄 円 円 ※本申込書へのご記入をもって、モンテディオ山形との個人情報提供に関する同意、およびモンテディオ山形ファンクラブ会員規約への同意とさせていだきます。ご了承ください。 事 務 局 記 入 欄 担 当 受付日 ／ 領収書発行 備考 ※隣席希望をされる方の会員IDとお名前をご記入ください。（メインスタンドSSのみ） 会員番号 お名前
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