郵 送 に よ る 転 出 届 届出人 署名 小笠原村長あて 以下の通り届出ますので、転出証明書を交付願います。 届出日 新しい住所 印 平成 年 月 日 新しい住所の世帯主名 これまでの住所 東京都小笠原村 小笠原村での世帯主名 （小笠原村の住所） 転出（予定）年月日 平成 年 月 日 平日の日中連絡 可能な電話番号 （携帯電話等） 異動者の氏名・生年月日・続柄 番号 フリガナ 氏 名 生年月日 明・大・昭・平 1 ・ ・ フリガナ 明・大・昭・平 2 ・ ・ フリガナ 明・大・昭・平 3 ・ ・ フリガナ 明・大・昭・平 4 ・ ・ フリガナ 明・大・昭・平 5 ・ ・ 性別 続柄 男 世帯主 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 ○この転出届に同封するもの ①返信用封筒（新住所、宛名を記入し82円切手を貼付） ②本人確認書類として運転免許証などのコピー ③国民健康保険に加入している方は、保険証 ④小笠原村の居住証明書、印鑑登録証など ○記入漏れや添付書類に不備があると転出証明書を 発行できないことがあります。 ○送り先は、新しい住所地に限ります。 お問い合わせ、並びに転出届の送付先 〒100-2101 東京都小笠原村父島字西町 小笠原村役場 村民課住民係 電話 住民記録担当 04998-2-3111（代表）
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