小川村住宅等地震災害復旧補助金交付請求書
平成
小川村長
年
月
日
様
申請者
住
ふり
所
小川村
がな
氏
名
電
話
有
線
印
小川村住宅等地震災害復旧補助事業が完了しましたので、下記のとおり補助金を請
求します。
記
１
交 付 請 求 額
２
振
込
円
先
銀
金融機関名
種
別
普
行
信用金庫
支店
農
支所
通
協
・
当
座
口座番号
※ 右づめで記入して下さい。
ふ
り
が
な
口 座 � 名 義�