平成　年　月　日
債権者登録依頼書
（兼口座振替依頼書）
寒河江市長 （ 寒河江市会計管理者 ） 殿
フリガナ
印
氏　名
依
頼 電話番号 ☎
人 郵便番号 〒
－
住　所
支払い方法
１．　口座振替　振替するご本人の口座
金融機関名
口 座 種 目
口 座 番 号
銀行 ・ 信用組合
本店
農協 ・ 労働金庫
支店
信用金庫
支所
１．　普通預金
← （ 右づめで記入して下さい ）
フ リ ガ ナ
口　座　名　義
※補助事業に係る債権者の登録と口座振替に必要ですので提出して下さい。
※住所・氏名は住民登録に基づき正確にご記入下さい。
※記入に間違いがないか再度ご確認下さい。
※口座番号等の確認のため、通帳の表紙裏のコピー等を必ず提出して下さい。

小川村住宅等地震災害復旧補助金交付請求書

様式第4号 - 寒河江市

届 出 書 - 寒河江市

信用組合（※1） 労働金庫（※2）