はしもとプレミアム商品券 2015 口座振込申出書

様式第２号
はしもとプレミアム商品券 2015
口座振込申出書
平成
年
月
日
はしもとプレミアム商品券 2015 実行委員会様
住所又は所在地
申請者
氏名又は名称
代
表
者
名
印
私が、はしもとプレミアム商品券 2015 実行委員会からの支払いを受けることとなるプ
レミアム商品券の換金は、下記に記載した口座に振込みしてください。
＊今回登録の金融機関で、口座確認印を押印して頂き提出して下さい。
【銀行振込依頼書】
（振込先）＊ゆうちょ銀行は対象外です。
銀行
信用金庫
農協
金融機関名
貯金種別
１．普通貯金
口座番号
No.
支店
支店
支所
２．当座貯金
貯金名義人
〃フリガナ
★ 貯金名義人は、申請者と同一名のものを御願いします。
金融機関確認印

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