（表面）ＩＣカード定期乗車券　購入申込書以下の「個人情報の取扱い」及び仙台市交通局が定める仙台市ＩＣカード乗車券取扱規程にご同意のうえ、お申し込みください。 ◆個人情報の取扱い ① お申し込みに際してご記入いただいた個人情報は、仙台市交通局で管理します。 ② 個人情報の利用目的は、次のとおりです。 1）記名式icscaの発売、変更、再発行、払戻し等の申込内容の確認 2）仙台市交通局から連絡する必要がある場合の連絡先の確認 ③ 仙台市交通局は、取得した個人情報を上記利用目的の範囲内で、icscaが利用できる交通事業者に知らせることがあります。 ④ 統計の作成のために個人情報を利用する場合は、利用者を特定できないよう修正した上で利用いたします。平成　年　月　日申込 ◆窓口に来られた方 □ □ 本　人代理人代理人氏名本人との続柄 ◆お申込み内容に｢○」または必要事項をご記入ください。（２）icsca定期券の購入チャージ金額チャージなし　・　1,000円　・　2,000円　・　3,000円　・　5,000円　・　10,000円 ※現金のみでのお支払いとなります。１）氏名 2）生年月日フリガナ生年月日氏　名 3）電話番号（任意）　※カード拾得時にお知らせすることができます。明・大・昭・平・西暦性　別利用可　・　利用不可日 4）性別電話番号 5）定期券の通用期限切れ後のＳＦ利用設定月年男　・　女 6）案内音設定案内あり　・　案内なし ※ＳＦ残額が一定額以下または定期券の通用期限が近づくと改札機での電子音が変化します。 7）住所住所 8）定期乗車券の種類区分新規　・　継続購入区分現金　・　クレジットカード通勤大人・通勤福割・　通学大人・　通学小児　・　通学福割種類 ※地下鉄　定期券のみ期間乗車区間１ヶ月　・　３ヶ月　・　６ヶ月地下鉄乗車区間 9）学校名　※通学定期券購入の場合のみ記入学校名使用開始日平成西暦年月日から間 10）通学定期券の区分（該当する場合のみ）実習用　・　校外指導相談用 ≪交通局記入欄≫　※本人確認等書類区分（通学定期券・福祉割引定期券の購入の場合） □運転免許証　□旅券　□住民基本台帳カード（写真付）　□在留カード　□特別永住者証明書 □身体障害者手帳等　□療育手帳　□精神障害者保健福祉手帳（写真付）　□学生証（写真付） □社員証（写真付）　□健康保険等の被保険者証　□共済組合員証　□年金手帳　□生活保護受給証明書　□通学証明書　□その他（　）