株式会社パスモ ＰＡＳＭＯ・定期券 購入申込書 （兼個人情報変更申込書） 関東バス株式会社 関東バス株式会社専用購入申込用紙 Ａ4版（タテ）で印刷し、下記１～３の必要事項を記入の上、 関東バス窓口までお持ちください。 以下の「個人情報の取扱い」およびPASMO取扱規則、当社の運送約款に同意し、申込みます。 ■記名ＰＡＳＭＯの購入、無記名ＰＡＳＭＯから記名ＰＡＳＭＯへの変更、記名ＰＡＳＭＯの個人情報変更をするお客様の場合 □記名PASMOに関して記入していただいた個人情報は㈱パスモで管理します。 □お客さまに記入していただいた個人情報の利用目的は次のとおりです。 ①記名PASMOの購入・変更・払いもどし等のお申し込み内容の確認 ②㈱パスモから連絡する必要がある場合の連絡先の確認（記名PASMOの拾得時等） ③PASMO取扱規則および当社の運送約款等に基づく記名PASMOにかかわるサービスの実施および改善 □㈱パスモは、記入していただいた個人情報を、上記利用目的の範囲内でPASMOの取扱いを行う鉄道・バス事業者からの照会に応じて、 その事業者に知らせることがあります。 □㈱パスモは、㈱パスモと相互利用を行うＩＣカードの発行事業者との間で、小児用ＩＣカード発売にかかわるお申込内容の確認を目的として、 個人情報のうち氏名、生年月日、性別、電話番号の共同利用を行います。当該情報の管理について責任を有する者は、東日本旅客鉄道㈱とします。 ■ＰＡＳＭＯ定期券をご購入のお客さま、または、ＭｙSuica（記名式）へバス定期券をご購入のお客さまの場合 □定期券に関して記入していただいた個人情報は当社で管理します。 □お客さまに記入していただいた個人情報の利用目的は次のとおりです。 ①定期券の購入・変更・払いもどし等のお申込内容の確認 ②当社から連絡する必要がある場合の連絡先の確認（定期券の拾得時等） □当社は、記入していただいた個人情報を、上記利用目的の範囲で、定期券の取扱いを行う鉄道・バス事業者からの照会に応じて、その事業者に知らせることがあります。 □ＭｙSuica（記名式）に定期券を購入される場合、申込内容の確認のため、Suicaを発行した事業者からカード内に記録された個人情報の提供を受けます。 □IC定期乗車券を使用するときは、定期券購入時に同時に発行される「IC定期券内容控」を所持し、係員から呈示を求められたときはこれに応じること。 １．当該事項を○で囲んでください 大人用ＰＡＳＭＯ のみ購入 小児用ＰＡＳＭＯ のみ購入 PASMOを購入し あわせて定期券購入 お手持ちのＩＣカードに 定期券購入 記名ＰＡＳＭＯの 個人情報の変更 無記名ＰＡＳＭＯから 記名ＰＡＳＭＯへの変更 ※Suicaへの定期券発売は 記名人式のみになります ２．必要事項を記入してください ※記名ＰＡＳＭＯと定期券の記名人が一致しない場合、記名式ＰＡＳＭＯ定期券は購入できません。 ※「オナマエ」には氏名をカタカナでフルネームをお書きください。 ※濁点は1文字として、姓と名の間は、空白としてください。 ※個人情報を正しくご記入いただけなかった場合、再発行や払いもどし等の本人確認を必要とする取扱いができないことがあります。 オナマエ 生年月日 （西 暦） 年 日 性別 男 ・女 電話番号 月 ― ― ☆ＰＡＳＭＯ発売金額は1,000円（デポジット500円＋ＳＦ500円）です。ＳＦを追加してチャージする場合は、追加金額を記入してください。 ※SFの追加（チャージ）は千円単位です。SFが２万円を超えるチャージはできません。 追加チャージ金額 0 , ３．定期券のお申し込み内容 0 0 円 ＋ 発売金額 1,000円 ＝ 合計購入金額 , 0 0 0 円 ※定期券をお求めのお客様のみ必要事項をご記入ください。 大人用（記名人式） 持参人式定期券 ※無記名ＰＡＳＭＯのみ 小児用（記名人式） ※注：無記名ＰＡＳＭＯの場合、紛失しても再発行はできません。 ※注：無記名ＰＡＳＭＯへ大人用（記名人式）定期券・小児用定期券は購入できません。カードの変更（記名ＰＡＳＭＯへの変更）が必要です。 新 規 継 続 全 線 区 間 乗 車 区 間 ～ 通 勤 通 学 学 童 塾 特 殊 有 効 期 限 年 月 日から ※学期定期券（通学・学童のみ） 年 月 日まで １ヶ月 ３ヶ月 ※通学定期券をお求めの際には、ご記入ください。 学校名 取扱事業者 記載欄 小児用ＰＡＳＭＯ発売時 /個人情報変更時 本人確認使用書類 発行（取扱）カード番号 学籍番号 □運転免許証 □身体障害者手帳 □知的障害者療育手帳（写真付） □精神障害者保健福祉手帳（写真付） □健康保険等の被保険者証 □在留カードまたは特別永住者証明書 □旅券 □運転経歴証明書 □住民基本台帳カード（写真付） □個人番号カード □学生証（写真付） □社員証（写真付） □PB □JE 回収カード番号 取扱日 PB 係 員 記 事 欄
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