症例：76歳女性【主訴】胃癌術後のCT異常所見【現病歴】食道胃接合部腺癌(tub2)に対する胃全摘術＋経裂孔的下部食道部分切除術＋ R-‐Y再建後。再発転移検索のための1年後の follow-‐up CTを施行した。【既往歴・家族歴】特記事項なし【1年後血液検査】WBC 5,200/μL，Hb 10.5g/dL， PLT 33.9×104/μL，T-‐Bil 0.5mg/dL，AST 26U/L， ALT 22U/L，LDH 163U/L，CRE 0.62mg/dL，Na 143mEq/L，K 3.9mEq/L，CRP 0.1mg/dL， CEA 3.1ng/mL，CA19-‐9 19U/mL ：異常値なし肝の低吸収域の経時的変化術前術後半年術後1年所見：内部に血管が走行する限局性低吸収腫瘤鑑別診断： •  悪性リンパ腫 •  胆管細胞癌 •  限局性脂肪肝 •  悪性黒色腫の転移 •  びまん性肝細胞癌内部に血管が走行する限局性低吸収腫瘤：悪性リンパ腫内部に血管が走行する限局性低吸収腫瘤：胆管細胞癌内部に血管が走行する限局性低吸収腫瘤：悪性黒色腫の転移診断：肝S4領域の限局性脂肪肝肝右葉後区域の胃癌転移不均一な脂肪肝：inhomogeneous faUy liver ①lobar type:片葉のみ、片葉に強い ②faUy island type:島状の脂肪浸潤 ③normal island type:部分的に正常部位が残存限局性脂肪肝の一因：門脈外血流 ①胆嚢静脈(胆嚢床近傍に分布) ②ｓａｐｐｙ傍臍静脈(横隔膜や腹壁の静脈から肝鎌状間膜を通り、肝に流入する) ③右胃静脈の破格(肝Ｓ４に流入する) ④PBP:pｅｒｉbiliary venous plexus 門脈の血液内容(ﾎﾙﾓﾝ、血糖、酸素) により脂肪肝の程度が異なる。 PBP：peribiliary venous plexus ① •  肝十二指腸間膜内で、門脈本幹の前方に存在する。 •  右胃静脈、膵十二指腸静脈、胆嚢静脈の血流からなる。 •  ほとんどは門脈本幹やその枝に流入する。 •  一部は肝門部のS4背側の肝実質に直接流入する。 PBP：peribiliary venous plexus 正常門脈 ① 胃 ③ ② 胃摘出 ①胆嚢静脈、②右胃静脈、③膵十二指腸静脈 PBP：peribiliary venous plexus② S4領域の限局性脂肪肝と門脈外血流、胃癌術後の関係性：原因として胃癌術後に肝S4領域に流入する血中インスリン濃度が高値となることで同領域に限局性脂肪肝が生じると考えられている。 PBP：peribiliary venous plexus ④ ④ 胃癌 ④ 胃摘出 ④ ①胆嚢静脈、②右胃静脈、③膵十二指腸静脈 ④インスリン濃度この症例での PBP：pｅribiliary venous plexus ① PBP：peribiliary venous plexus　肝S4流入部 ②門脈 ③胆嚢静脈 take home message •  PBP(peribiliary venous plexus)の存在。 •  胃遠位部を含む胃切除後(胃全摘、胃噴門部亜全摘)で肝S4領域の限局性の脂肪肝を来すことがある。