2014/12/9 神経病の原則 SHINICHI KANAZONO, DVM, DACVIM (NEUROLOGY) 症状で診る神経疾患 ｰ 大 脳 ・ 間 脳 病 変 DISORDERS AFFECTING PROSENCEPHALON • 障害部位によって症状は決まる • シグナルメント + 病歴 + 病変部位 = 鑑別診断 • 画像異常 ≠ 機能異常 発生学 大脳 TELENCEPHALON 間脳 DIENCEPHALON 中脳 MESENCEPHALON 小脳・橋 METENCEPHALON 延髄 MYELONCEPHALON 前脳 PROSENCEPHALON LAMINA TERMINALIS 大脳の基本構造 • Neopallium: 表層の大脳 • 前脳： 大脳 ＋ 間脳 • 解剖学者による分類 • 必ずしも機能上の分類ではない！ • 実際の神経回路： No boundary 皮質 • Archipallium: 海馬など、 内層の大脳皮質 • Paleopallium: 嗅覚系、辺 縁系 （最も原始的） 1 2014/12/9 これは大脳？間脳？ 前脳： 重要な機能 • 意識レベルの維持 • 臨床上、大脳症状と間脳症状は共通する部分が多い • まとめて「前脳」症状として捉える 意識：外界とのコンタクト • ”電球＆スイッチ” • 電球＝大脳半球 • スイッチ＝RAS: Reticular Activating System • 間脳〜橋に分布 意識レベル 前脳： 重要な機能 • 脳死 • 昏睡 • 混迷 • 意識レベルの維持 • 抑鬱 • 認知障害 • 過度興奮 2 2014/12/9 前脳： 重要な機能 歩行＝LMN(運動) + UMN(協調)＋目的 • 意識レベルの維持 • 目的を伴う行動 歩行に必要な機能 • 四肢：筋骨格系 • LMN • 意識低下：目的の無い行動 • Head Press、徘徊行動 • UMN • RASの機能不全：大脳と脳幹の交通遮断 • 高次中枢 前脳： 意識と目的のある行動 重要な機能 • 直進は可能：中脳以下の機能 前脳： 重要な機能 • 意識レベルの維持 • 意識レベルの維持 • 目的を伴う行動 • 目的を伴う行動 • 体性感覚：間脳で中継→ 大脳皮質へ投射→ 認識 • 特殊感覚：間脳で中継→ 大脳皮質へ投射→ 認識 3 2014/12/9 体性感覚 固有位置受容感覚：“CP" • 古典的概念：Conscious vs. Unconscious • Unconscious proprioceptionの障害 • 身体内部の感覚 • 感覚受容器は身体内部に分布 • 痛覚、圧覚、触覚、温覚、冷覚、固有位置受容感覚など • 運動失調 • Conscious proprioceptionの障害 • 姿勢反応の消失 UNCONSCIOUS VS. CONSCIOUS 体性感覚異常・行動異常 • 左側旋回 UNCONSCIOUS: 運動失調 CONSCIOUS: 姿勢反応異常 HEMINEGLECT SYNDROME • 右側の感覚異常 HEAD TURN • 病変側への情報は処理されない • 典型的な感覚は残存 • 随意的な反応は困難 4 2014/12/9 CIRCLING 特殊感覚異常： 姿勢異常 中枢性失明 眼と前脳 対光反射 • 視交差よりも後方 視覚 • 威嚇反応の消失 • 瞳孔径・対光反射は正常 威嚇反応 対光反射 大脳皮質特有の症状 • 視神経 • 視索 • LGN • 視放線 • 大脳皮質視覚野 • 小脳 • 顔面神経 5 2014/12/9 「痙攣患者」の紹介 けいれん？？ • 失神 • 「痙攣患者が来たんだけど。。。」 • 急性前庭疾患 • 振戦 • 「どんな痙攣ですか？」 • 「痙攣は痙攣だよ。。。」 • 疼痛 • ナルコレプシー・カタプレキシー • 行動異常 • 「。。。」 • 睡眠中の不随意運動 • その他の虚脱：重症筋無力症、運動誘発性虚脱、paroxismal dyskinesia, etc. けいれん? けいれん？ Courtesy of Dr. Yoko Fujii けいれん：定義 • いつ起こる？ • 休息時 • 持続時間は？ • ＜2分間 • 不随意運動？ • 通常 有り • 自律神経系症状？ • 通常 有り 原因疾患分類 • 反応性(Reactive) – 頭蓋腔外に原因 • 大脳皮質における神経細胞の一時的な異常かつ集合的 な活動 • 毒物、代謝性 • 器質性(Structural) – 頭蓋腔内の疾患 • 腫瘍、脳炎、外傷、梗塞等 • てんかん：（大脳原発性の）反復的なけいれん発作 • 原因不明(Unknown): UE • 特発性 idiopathic = 遺伝性 6 2014/12/9 反応性 REACTIVE 器質性 STRUCTURAL • 頭蓋腔内の疾患 • 頭蓋腔外に原因、大脳はそれに反応 • 腫瘍性、炎症性、外傷性、血管障害性、変性性 Courtesy of Dr. Hirotaka Kondo • 毒物、代謝性、栄養性 • 10-20% 特発性 UNKNOWN まずは”大脳以外”を除外 • CBC、血液生化学、尿検査 • 遺伝的要因 • 肝機能検査（胆汁酸/NH3）、甲状腺機能 • 発症年齢： 通常は6ヶ月齢 ー 5歳齢 • 血圧測定 • 発作時以外は正常！ • レントゲン？ • 大脳の機能的障害＝ ”構造”は正常 • 毒物？ • その他特殊検査（インスリン値、アミノ酸測定、代謝機能検査) 大脳をチェック！ 神経学的検査は正常＝脳は正常？ • 神経学的検査のポイント • 発作後異常が消失するまで待つ • 非対称性 ＝ 器質性疾患 • 急いでMRI? 7 2014/12/9 年寄り + けいれん ＝ 脳腫瘍？ 間脳の解剖 • 7歳以上 • 脳腫瘍の 犬 vs.猫 間脳の解剖 間脳 DIENCEPHALON • Epithalamus • Thalamus • Metathalamus • Subthalamus • Hypothalamus Veterinary Neuroanatomy, 3rd ed. 視床の生理学 HEAD PRESSING 緑色：上行性 赤色：下行性 • 感覚系経路のリレー・ゲート ポイント • 大脳皮質への投射：特定経路 (VCL, VCM) vs. びまん性 • Internal Capsule：視床と大脳皮質をつなぐ神経線維の塊 • 大脳-橋-小脳-視床-大脳ループ の一部 8 2014/12/9 体性感覚の異常 マロ • 体性感覚: 感覚受容器が臓器内に埋め込まれている • プロプリオセプション、触覚、温度覚、痒覚、痛覚、内 臓感覚 • 身体 → VentroCaudal Lateral (VCL) Nucleus • 頭 • 12歳齢 雄 ダックスフント • 右頭部回旋、右旋回、左半身姿勢反応消失、左眼威嚇 反応消失、左眼姿勢性斜視、左捻転斜頸、軽度の前庭 性運動失調 → VentroCaudal Medial (VCM) Nucleus • 右前脳＋左側前庭 ＝ ？ 右前脳＋左側前庭 FLAIR ＝ 右視床 T1WI GLIOMA? 脳梗塞？ T1-C • Glioma (n=17) vs. CVA (n=21; 暫定 17, 確定 4) • 10-47% の CVAはGliomaと誤診 • 12% の Glioma はCVAと誤診 • リングエンハンスメント： 両者で同程度 • GREの使用によってより正確な診断が可能 THALAMIC INFARCTION - 16 DOGS 3ヶ月後 Goncalves_2010_Vet J 1st FLAIR 2nd FLAIR • 内側障害 • 反対側の前庭症状 • 外側・腹側障害 • 旋回行動、反対側のCP異常 • 背側および中間 • 前庭症状、反対側威嚇反応消 失・不全麻痺、旋回行動 9 2014/12/9 髄膜脳炎 頭部外傷：交通事故 特殊感覚 中枢性失明 後頭葉 • 視覚 • 聴覚、平衡感覚 視放線 LGN 視索 METATHALAMUS:視覚と聴覚 網膜-LGNへの投射分布異常 • 外側膝状核：視覚 • 内側膝状核：聴覚 • congenital converge nystagmus video here • Pretectal Nucleus：視覚 10 2014/12/9 チアミン欠乏症 視床下部 HYPOTHALAMUS • 視床下部-下垂体系： 神経内分泌系 • 食欲、飲水、睡眠 • video representing loss of menace • 副交感神経系（頭側）・交感神経系（尾側） • 体温調節 • 性格、怒り、感情など： 辺縁系の一部として 視床下部 HYPOTHALAMUS • 単独で障害を受ける事は稀 • 神経内分泌系障害： 外傷後CDI NARCOLEPSY/CATAPLEXY • Ventral hypothalamic nucleus ｰ Hypocretin-1,2 • 遺伝性: Doberman, Labrador, ミニチュアホ • 睡眠障害: ナルコレプシー／カタプレキシー • 食欲、態度の変化：Lateral hypothalamic syndrome ース • 後天性 • 髄液中のHypo-1を測定 • 体温調節異常 • 辺縁系への影響： 性格の変化 神経内分泌機能 • Hypo-1はHypo-2より化学的に安定 • 犬はカタプレキシーが強く出やすい傾向 頭部外傷とバソプレッシン Agha_2005_Euro J Endocrinol • 様々な機能障害が起こりうる • 前向き研究 GCS 3-13/15 頭部外傷 • ACTH、TSH、GH、FSH、LHなど ； ADH • 急性 CDI - 13/50 (26%)、 SIADH - 7/50 (14%) • 頭部外傷後に多い機能障害 • 9/13 6ヶ月以内に回復、 7/7 6ヶ月以内に回復 • 中枢性尿崩症 CDI • ADH過剰分泌 SIADH：Negative feedback の機能不全 • 前向き研究 436症例（AIS > 3）: 急性CDI 15.4% (1.2日後） Hadjizacharia_2008_J Am Coll Surg 11 2014/12/9 体温調節の異常 しかし、最も多いのは。。。 • 下垂体巨大腺腫 • 放熱（吻側） or 保温（尾側） • 臨床症状： 元気低下、食 欲不振、意識レベルの低下 Wood FD, et al._2007_JAVMA • 牛の下垂体膿瘍：視床下部尾側部に及ぶと低体温 • 対称性四肢不全麻痺、昏 • Nose ring 睡、旋回行動 • 嗅球脳腫瘍摘出術の深追い：術後体温上昇 • 痙攣、失明は稀 下垂体腫瘍 猫の糖尿病 プロミクロス web siteより • Type II 糖尿病 • 犬は非常に多く、症状も知られている。 • 人間と類似： 運動不足、加齢、肥満、膵臓アミロイド沈 着など • 猫は？ • インスリン抵抗性： 本当に Type II？ 猫のインスリン抵抗性糖尿病 Niessen_2007_JVIM 先端巨大症と糖尿病 Niessen_2007_JVIM, Niessen_2010_JFMS • 59/184 症例 (32%) - IGF-1値上昇 (> 1000ng/mL) • IGF-1測定: 人間用 RadioImmunoAssay • GH, IGF-1→ インスリン受容体障害 • 17/18 (94％) - 猫GH上昇, CT/MRIにて確定診断 • GH - インスリン抵抗性 • 尿コルチゾールクレアチニン比 / T4： 正常 / 低値 • IGF-1 - 成長過剰 • 顔貌、軟部組織、下顎骨、四肢先端 • 大規模研究： 334/1222 (26.4%)でIGF-1値上昇 • Prognathia inferior, resp stridor、心筋、腎臓 12 2014/12/9 先端巨大症：いつ疑う？ 猫のクッシング症候群 • 稀 と報告 • 80%の症例： インスリン抵抗性糖尿病 • 皮膚症状： fragile skin syndrome, 脱毛、感染など • 尿比重の低下は稀 • 猫はADH分泌・作用に対する糖質コルチコイドの影響 が少ない GH? ACTH? 猫の下垂体腫瘍：治療 • 内科療法： 成績不良 • 放射線治療： 犬と同様、内分泌異常の改善はやや不透 明 • 外科療法？ Neissen_2013_VCNA LIMBIC SYSTEM 辺縁系 まとめ • 大脳、間脳、中脳にわたる • ループ状ネットワーク • 感情的な行動・反応に関与 • 狂犬病患者の行動変化 • 大脳、間脳は他の部位と密接に関連 • CNSは無数のループを形成 • 臨床症状をよく見て！ でも読み過ぎないで。。。 • “同じ”部位に損傷 → 様々な症状 • 前頭葉が密接に関与 13
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