2013年“Cartolive” 杯舞洲ｽﾎﾟｰﾂｱｲﾗﾝﾄﾞｼﾘｰｽﾞ TJ マイカージムカーナ第（ 4 ・ 5 ）戦地方格式・クローズド格式Ｆ．Ｉ．Ａの国際スポーツ法典並びにそれに準拠した日本自動車連盟（ＪＡＦ）国内競技規則及び本大会の特別規則に従って,参加を申し込みます。参加申込書競技会＆ﾚｯｽﾝ（練習会）・競技会のみ・ﾚｯｽﾝ（練習会）（いずれかに○をつけて下さい。） 2013 年月日クラス：ゼッケン：＊記入事項は楷書にて明確にお書き下さい。ふりがな性別男生年月日 HST 年月日年齢血液型氏名郵便番号〒現住所女ふりがな才型－ＴＥＬ（）－携帯番号（）－メールアドレス（携帯メール可）運転免許№ 車両登録№（車両№）勤務先学校名所属クラブライセンスお持ちの場合ライセンス無しでも可ライセンス№ 通称（車種）名ライセンス種類国内形式Ａ・Ｂ地域№ 気筒容積年式ＣＣ車名（１５字以内で記入）使用ﾀｲﾔﾒｰｶｰタイヤサイズ F．Ｒ．参加クラス区分（いずれかに○をつけて下さい。） C-1・C-2・86/BRZ・ｸﾛｰｽﾞﾄﾞ・Expert （競技ライセンスお持ちでない方はクローズドクラスです。）誓約文『私は当大会競技参加に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身及び私の指名した運転手、ピット要因の受けた損害について決して、主催者及び大会役員、係員、雇用者などに対して非難したり、責任を追及したり、損害賠償を要求したりしないことを誓約します。なおこのことは事故が上記主催団体または大会関係係員の手違いなどに起因した場合であってもかわりがありません。また、運転者は参加種目について標準能力を持っていることならびに参加車両についてもコースまたはスピードに対して適格であり、かつ競技が可能であることを誓います。』競技運転者署名印保護者署名印（20 歳未満の場合）