株式会社石﨑本店　御中年　月　日個人情報開示・個人情報開示・訂正・訂正・削除申請書貴社が保有している私の個人情報について、下記の通り申請します。フリガナ依頼者氏名電話番号印性　別男　・　女自宅・勤務先・携帯（いずれかに○をつけて下さい）〒　－現住所申請内容（□を塗りつぶして下さい） □個人情報の開示　□個人情報の削除　□個人情報の訂正　□利用・提供の停止 ①申請理由を記入して下さい。 ②開示、訂正、削除、利用もしくは提供の停止を求める保有個人データを記入して下さい。（記入しきれない場合は別の紙に記入し添付して下さい）代理人申請の場合は、依頼者本人が下記にご記入下さい。私の個人情報の開示、訂正、削除申請を行うことを下記代理人に委任します。フリガナ代理人氏名性　別代理人電話番号〒　－代理人住所男　・　女自宅・勤務先・携帯（いずれかに○をつけて下さい）＜ご準備頂く書類＞ ①本申請にあたっては、本人（または代理人）であることを確認させて頂くため、住民票または　運転免許証のコピーを添付して下さい。 ②返信用切手　800円分（配達証明付書留郵便にてご返送申し上げます）尚、個人情報削除を希望される場合は、この返信用切手は不要です。＜諸注意事項＞ ①申請書並びに住民票または運転免許証のコピーに記載された個人情報は、お客様からのご依頼　がありました申請の手続きの範囲内で利用し、それ以外の目的で使用しません。 ②申請書並びに住民票または運転免許証のコピーは、当社が受領した日から１ヶ月以内に廃棄し　ます。 ③申請書に記載された個人情報の内容について、当社から電話等により依頼者に直接の連絡は致　しません。またお客様からの電話等によるお問い合わせはお受けできませんので、予めご了承下さい。 ④申請された個人情報は、お客様の申請された氏名、住所等が当社の保有するデータと完全に一致　した場合にのみ書面にてご通知致します。データが一致しなかった場合は、情報開示に応じる　ことができませんのでご了承下さい。尚、この場合、返信用切手はご返送致します。＜申請書送付先＞〒736-0084　広島市安芸区矢野新町一丁目2番15号　株式会社　石﨑本店　総務部　宛