記入例 いずれかに○をつけて下さい。 特定建築設備等 廃 止 届 使用休止 いずれかに○をつけて下さい。 廃 止 使用休止 下記の特定建築設備等を 届け出ます。 【参考】 東京都建築基準法施行細則第13条7項 報告対象特定建築設備等を廃止し、又は使用を 休止（当該報告対象特定建築設備等について、最 後に法第十二条第三項の規定による報告を行つた 日の翌日から起算して一年（令第百三十八条の三 に規定する昇降機等にあつては、六月）を経過する 日の翌日以降の日まで休止する場合に限る。）した ときは、遅滞なく、別記第二十一号様式の二による 特定建築設備等廃止・使用休止届を知事に届け出 なければならない。ただし、建築物の全部を除却す ることに伴い、除却した建築物に設置された報告対 象特定建築設備等を廃し、かつ、別記第四号様式 の二による建築物除却届を知事に届け出た場合は この限りではない。 建築基準法施行細則第 したので、 報告日を記入してください。 の規定により 平成××年××月××日 殿 届出者 報告者は所有者（所有者と管理者がことなる場合は、 管理者）。管理者が変更となる場合は、変更前の管 理者が届け出を行なってください。なお、法人にあっ ては、公印の捺印が必要です（自署の場合を除く）。 住所 新宿区西新宿○－○－○ 氏名 ○○株式会社代表取締役 ○ ○ ○ ○ 電話 03 (1234) 56789 ㊞ 法人にあつては、その事務所の所在地、名称 及び代表者の氏名） 記 ２ 管理者の住所及び氏名 新宿区西新宿○－○－○ ○○株式会社代表取締役 ○ ○ ○ ○ 新宿区西新宿△－△－△ △△株式会社代表取締役 △ △ △ △ ３ 住居表示 新宿区西新宿１－２－３ １ 所有者の住所及び氏名 (1) 所 在 地 建 築 (2) 名 称 物 の (3) 用 途 概 要 (4) 規 模 ４ 特定建築設備等の 種類、用途及び構造 確認済証交付者 ５ 確認済証交付年月日 及 び 番 号 検査済証交付者 ６ 検査済証交付年月日 及 び 番 号 (地名地番） 新宿区西新宿１－２ ○○○○ビル 事務所・飲食店舗 階数 （地上１０階 ・ 地下２階）、延べ面積 （１５，０００㎡） 昇降機等：小荷物専用昇降機 廃止又は使用休止する建築設備等のみについ て記載して下さい。 建築主事 建築設備を廃止又は 昭和 ４３年 ５月１０日 第２３８号 使用休止する場合の 建築主事 昭和 ４３年 ７月１２日 第２３８号 防火設備 ： 平成××年××月××日 番号 １１１１１１ 前回報告年月日 ７ 及 び 番 号 み、建築設備定期検 査報告書第１面下の 「日本建築設備・昇降 機センター」受付印の 日付及び右上「セン ター受付番号」を記載 して下さい。 建築設備 ： 平成××年××月××日 番号 １１１１１１ 昇降機等 ： 平成××年××月××日 番号 １１１１１１１１１１ 昇降機等を廃止 ８ 廃 止 及 び 使用休止の理由 ９ 廃 止 年 月 日 使 用 休 止 期 間 ※ 受 付 欄 （注意） 廃 止 年 月 日 ： 年 月 日 使用休止期間 ： 年 月 日 から 又は使用休止す る場合のみ、昇降 機定期検査報告 書第１面下の「東 京都昇降機安全 協議会」受付印の 日付及び「登録番 年 月 日 まで 号」を記載して下 さい。なお、複数 台数の昇降機等 が設置されている 建築物で、その一 部分のみ廃止等 を行う場合、廃止 等を行う昇降機等 のみについて記載 して下さい。 １ ※印のある欄は、記入しないでください。 ２ 届出者の氏名（法人の場合にあつては、代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、 押印を省略できます。 ３ 使用休止期間が変更になる場合は、改めて特定建築設備等使用休止届を提出してください。
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