（はじめての妊娠コース　・　はじめてのきょうだいクラス）
※どちらかあてはまる方に○をつけて下さい。
平成　年　月　日
ふりがな
氏名
生年月日
Ｓ･H
｡
（
｡
歳）
職業
小山市
住所
電話番号
(
分娩予定日
平成
年
月
)
日予定
妊娠週数
週 （母親学級の初参加日で計算して下さい）
妊娠回数
回目 （初めての方は1回目になります）
１．妊娠してから身体に異常はありませんか？
Ａ．異常があった →
具体的に内容を書いて下さい
Ｂ．異常なし
２．現在、心配なことや不安なことがありますか？
Ａ．ある →
①身体や体のこと
Ｂ．ない
②食事のこと
③生活のこと
④その他
３．今、一番知りたいこと、聞きたいことがあれば記入して下さい。
※ 初めて参加する時に切り取って提出して下さい
申し込み・問い合わせ先　小山市健康増進課　母子健康係　℡　０２８５－２２－９５２７