（はじめての妊娠コース ・ はじめてのきょうだいクラス） ※どちらかあてはまる方に○をつけて下さい。 平成 年 月 日 ふりがな 氏名 生年月日 Ｓ･H ｡ （ ｡ 歳） 職業 小山市 住所 電話番号 ( 分娩予定日 平成 年 月 ) 日予定 妊娠週数 週 （母親学級の初参加日で計算して下さい） 妊娠回数 回目 （初めての方は1回目になります） １．妊娠してから身体に異常はありませんか？ Ａ．異常があった → 具体的に内容を書いて下さい Ｂ．異常なし ２．現在、心配なことや不安なことがありますか？ Ａ．ある → ①身体や体のこと Ｂ．ない ②食事のこと ③生活のこと ④その他 ３．今、一番知りたいこと、聞きたいことがあれば記入して下さい。 ※ 初めて参加する時に切り取って提出して下さい 申し込み・問い合わせ先 小山市健康増進課 母子健康係 ℡ ０２８５－２２－９５２７
© Copyright 2024 ExpyDoc
