妊木更津市長娠届様年月日届出者氏名妊婦との続柄（生年月日（ふりがな）妊婦氏名住地書届出日 ※太枠内をご記入下さい。（両面あります）居出職昭和・平成（年月才））日生業妊婦と連絡のとれる電話番号（）木更津市生年月日（ふりがな）子の父の氏名職 □既婚１・□未婚（入籍予定 □有２・□無３）昭和・平成（年月才）日生業非妊時の身長( cm)・体重( kg) BMI( ) 妊娠の診断・保健指導を受けた医療機関（助産院）名出産する医療機関等医療機関名等分娩予定日今回の妊娠性病の健康診断平成単胎１・多胎２( 年月日妊娠週数人)・不妊治療無１・有２受けた１・受けていない２ ) 県内・県外( （左記と異なる場合は記入）週無０分娩経験回※）・有（受けた１・受けていない２結核の健康診断 ●現在治療中（経過観察中、疑いも含む）・今回の妊娠について無０・有１：切迫流産１・切迫早産２・貧血３・婦人科疾患４( ５６７８ ) ９高血圧・腎臓病・糖尿病・心臓病・結核・気管支喘息１０・てんかん１１）・その他※( 精神疾患１２（） ●既往歴・今までの妊娠について（今回の妊娠は含まない）無０・有１：流産（自然回※人工回※）・早産（回※）・死産（回※）・妊娠高血圧症候群（妊娠中毒症）３・腎臓病４・糖尿病５・その他※（第 1 子の出生体重（ｇ※）、第 2 子の出生体重（）ｇ※）、第 3 子の出生体重（ｇ※） ●喫煙（タバコ）の状況について妊婦本人１吸っていない２妊娠を機にやめた→ 喫煙年数( )※年、1 日( )※本 ※ ３吸っている → 喫煙年数( ) 年、現在は 1 日( )※本 ※妊娠して本数を減らした場合、妊娠前は 1 日( )※本同居の人１吸っていない２妊娠を機にやめた３吸っている → 喫煙場所（屋外１・別室２・換気扇の下３・妊婦と同室４） ●妊婦さん本人の飲酒状況について１飲んでいない２妊娠を機にやめた３飲んでいる週( )※日 ●安心して出産を迎える為に保健師・助産師が電話や訪問でご様子を伺う事がありますのでご承知下さい。上記居住地以外へ連絡を希望される方は、ご記入ください。 ☎ 住所：（）（）様方この届出にかかる情報は木更津市で管理し、健康支援以外での目的では使用しません。母子健康手帳№ 住民登録有(NO: 裏面の記入もお願いします。外国版交付 )・無有( 語)･無備考下記は、健やかな妊娠・出産・子育てについて支援をさせていただくためのものです。妊婦さんご本人がご記入ください。 ●妊娠された気持ちはいかがですか？（最も近い気持ちを 1 つ）１うれしい・楽しみ２不安はあるが楽しみ３不安４妊娠を受入れられない５その他( ) ●以下の質問にチェックして下さい (1)妊娠の経過や自分の体のことで不安がある □いいえ１ □はい２ (2)実父母姉妹が高血圧症である。 □いいえ１ □はい２ (3)実父母姉妹が糖尿病(疑いも含む)である。 □いいえ１ □はい２ (4)妊娠してからもお酒・たばこがやめられない □いいえ１ □はい２ (5)ここ 1 年間にうつ状態が 2 週間以上続いたことがある □いいえ１（眠れない・イライラする・涙ぐみやすい・やる気がおきない・気分が沈む等） □はい２ (6)心療内科や精神科で薬をもらったことがある □いいえ１ □はい２ (7)周囲に相談できる人や出産後に家事や育児を手伝ってもらえる人がいない □いいえ１ □はい２ (8)妊娠・出産・育児に関する費用が準備できそうにない □いいえ１ □はい２ (9)夫(パートナー)との関係に問題がある（暴力、不仲、経済面、定職がない等） □いいえ１ □はい２ (10)その他相談したいことがある（「はい」は、具体的に記入してください） □いいえ１ □はい２ ●同居家族 □夫(ﾊﾟｰﾄﾅｰ) □子ども( 健康推進課記入欄歳)( 歳)( 歳)( / 面接時血圧歳)□その他( : 歳) ( : 歳) ( : 歳) mmHg P I H 評価：□35 歳以上、□BMI25 以上、□血圧 140/90 以上、□多胎、□既往（HT,DM,腎）、□家族歴 GDM 評価：□BMI25 以上、□DM 現病歴、□DM 家族歴、□GDM 既往歴、□巨大児分娩歴交付時面接者方針等依頼日担当実施日