（記入例）【PDF】

INETS
HOMESTAY PROGRAM STUDENTS APPLICATION
記入例 PROGRAM #
NAME
（氏名）
LAST
（姓）
【記入しない】
KATSUREN
GENDER（性別）□M
□F
GENDER
【記入しない】
STUDENT #
FIRST
（名）
Interests and Hobbies（関心があるもの・趣味）
Hobbies
HITOSHI
DATE OF BIRTH（生年月日）
BIRTH
8 ／
02
／
1998
Month（月） Day（日） Year（年）
※あてはまるもの全て
写真貼付
□
Bowling
□
Camping
□
Computers
□
Cooking
□
Crafts
□
Drawing/Painting
□
Dance – type（
□
Gardening
□
Music－Listening
□
Music－Playing
□
Music－Singing
□
Movies
□
Museums/Galleries □
□
Reading
□
Watching TV
□
Others
）
印象も大事です
Photography/Video
笑顔のスナップ写真
（顔が判別できるもの）
Your application is very important. It is used in your placement with a host family and therefore should reflect
who you are-your interests, activities, likes and dislikes, and what you hope to gain from the program.
Favorite Sports（興味のあるスポーツ）
Sports
他人と一緒の写真は
※あてはまるもの全て
この申込書は重要です。この申込書に書かれた趣味や興味、好き嫌い、この研修に求め
□ Baseball（Playing） □
Baseball（Watching）
□
Bicycling
るものによってホストファミリーが決定されます。
□ Basketball
□
Fishing
□
Running
□ Soccer（Playing）
□
Soccer（Watching）
□
Swimming
□
Tennis
Home Address (Street, City)
現住所（番地、市町村名）
Ｔａｉｍｕｓｕｂｉｒｕ 5F ， 2-2-2 ，Ｋｕｍｏｊｉ，ＮａｈａＣｉｔｙ
□ Snow Skiing
□
Snowboarding
□ Volleyball
□
Other
Home Address (Prefecture, ZIP CODE)
現住所（都道府県、郵便番号）
General Health （健康状態）
Ｏｋｉｎａｗａ，
TELEPHONE NUMBER（自宅電話番号）
：
NUMBER
E-mail Address（PC
用／携帯不可）:
Address
９００－００１５
０９８－８６６－ＸＸＸＸ
ａｂｃ１２３＠ｘｙｚ．ｎｅ．ｊｐ
,
□Excellent 良好 □Previous illness 既往症あり □Physical Handicap
Foods I can’t eat or drink
身体障がい者
※食べられない食品・飲み物があれば英語で記入してください。
（嫌いな食べ物・飲み物）
ない場合は
“Ｎｏｎｅ”と記入してください。
Message for Host family ホストファミリーへのメッセージ（自己紹介）
Family Members 家族構成（同居のみ・本人は不要）
Age（年齢）
,
自分に印を付ける
Name（名前）
Relation（続柄）
Occupation/Interests（仕事/趣味）
Ichiro
Father
44
System Engineer / Travel, Movie
Hanako
Mother
39
Housewife / Flower arrangement
Junko
Sister
19
College Student / Music
【ホストファミリーへのメッセージを英文で書いてください】
（なるべく多く）
What would you like to do during your homestay?
ホームステイ中に、ホストファミリーと一緒にやりたい事はなんですか？
INETS
Name of School（学校名）
School
Grade Level（学年）
Level
1 grade
High School
School Clubs（クラブ活動）
Clubs
Tennis
English Levels 英語レベル ※あてはまるもの全て
【ホームステイ中にホストファミリーと一緒にやってみたいことを英文で書いてください】
Please describe anything special about you or your family if you have.
Reading
□
Little（少し）
□
Good（普通）
□
Excellent（良い）
自分のこと、あるいは、自分の家族の事で特別にホストファミリーに知ってほしい事があれば書いてください。
Writing
□
Little（少し）
□
Good（普通）
□
Excellent（良い）
無ければ、None と記入してください。
Speaking
□
Little（少し）
□
Good（普通）
□
Excellent（良い）
Listening
□
Little（少し）
□
Good（普通）
□
Excellent（良い）
Personal Character（自分の性格）
Character
【ホストファミリーに知っておいて欲しいことがあれば英文で書いてください】
※あてはまるもの全て
□Outgoing（外向的）
□Shy（恥ずかしがり）
□Studious（勉強好き）
I certify that the above information is correct to my knowledge.
□Nervous（神経質）
□Energetic（行動的）
□Quiet（物静か）
私は上記の項目について間違いなく記載していることを証明します。
□Sociable（社交的）
□Positive（積極的）
□Affectionate（思いやりがある）
□Cheerful（明るい）
□Patient（我慢強い）
□Humorous（ユーモアがある）
□Adaptable（柔軟）
□Independent（自立）
KATSUREN
Student’s Signature
HITOSHI
サイン
04 / 15 / 2013
Date 記入日（月 month/日 Day/年 Year）
HEALTH
EXAMINATION
ALLERGIES アレルギー
RECORD (健康と医療に関する記録)
アレルギーの種類
氏名姓
ＫＡＴＳＵＲＥＮ
Last Name
GENDER（性別）□M □F
名
ＨＩＴＯＳＨＩ
First Name
DATE OF BIRTH（生年月日）
8 月 Month／
どちらかにチェック
□Yes はい
Cat Hair 動物の毛
02 日 Day／1998 年 Year
完治済
治療中
発症年
病名（症状名）
完治済
治療中
発症年
Disease
Past
Present
Date
Disease
Past
Present
Date
Chicken Pox
□
□
水疱瘡
□
Measles
はしか
German Measles
□
風疹
□
Mumps
おたふく風邪
Rheumatic Fever
リウマチ熱
Tuberculosis
結核
Kidney
腎臓病
Hypertension
高血圧
Convulsions
ひきつけ・けいれん
Epilepsy
てんかん
□
2000
□
2001
□
2001
□
2002
□
□
□
□
□
□
□
□
鼻炎
Atopic Dermatitis
アトピー性皮膚炎
Ear Infections
慢性耳炎
Eating Disorder
拒食症・過食症
Fainting
失神・気絶
Mononucleosis
単核症
Emotional Behavior
情緒不安定
Arthritis
関節炎
Heart Disease/Defect
心臓疾患
Rhinitis
糖尿病
□
□
ぜんそく
Diabetes
□
□
Asthma
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
2010
2005
□
□
□Yes はい
□No いいえ
House Dust ダニ・ホコリ
□Yes はい
□No いいえ
Insect Stings 虫刺され
□Yes はい
□No いいえ
Ivy Poisoning 植物かぶれ
□Yes はい
□No いいえ
Penicillin ペニシリン
□Yes はい
□No いいえ
Other Drugs 薬アレルギー
□Yes はい
□No いいえ
□Yes はい
□No いいえ
種類
□
□
□
どちらかにチェック「はい」の場合は最新の接種年月
Diphtheria ジフテリア
Pertussis
百日咳
Tetanus
破傷風（三種混合）
□Yes 接種済（
2000
年
5
月）
年
2
月）
□None 未接種
Polio ポリオ
□None 未接種
□Yes 接種済（
Measles はしか
□None 未接種
□Yes 接種済（
2000
年
6
月）
Mumps おたふく風邪（流行性耳下腺炎） □None 未接種
□Yes 接種済（
2002
年
9
月）
□None 未接種
□Yes 接種済（
2001
年
10
月）
Tuberculin Test ツベルクリン反応
□None 未接種
□Yes 接種済（
Haemophilus Influenza インフルエンザ
□None 未接種
□Yes 接種済（
□None 未接種
□Yes 接種済（
年
月）
）
□Yes 接種済（
年
月）
Rubella
Hepatitis
□
）
牛乳（バター・チーズなどは可）
Vaccines 予防接種
Psychiatric
Treatment
食品名
Hay Fever 花粉症
Other（
猫・犬の毛など、動物全般の毛がダメ
□No いいえ
該当する項目にチェックを入れてください。病歴がない場合にはチェックは不要です
病名（症状名）
□No いいえ
□Yes はい
Food Allergies 食品アレルギー
Health History （病歴）
病歴）
症状等（詳細）
風疹・麻疹
肝炎
Others その他（
1999
年
2012
年
月）
月）
11
精神治療
Bleeding Disorders
血液凝固障害
Motion Sickness
乗り物酔い
常備薬はありますか？
Daily
Medicine
□
□
□
□
□
なし
None
□
Sleeping Disorder
不眠症
緊急医療処置承諾書
EMERGENCY INFORMATION AND AUTHORIZATION FOR TREATMENT OF MINOR
Others
その他
あり薬名：（
Yes
Name of Medicine
その他、健康状態で特記事項があればご記入ください（日本語）
）
I authorize INETS, and any Homestay Organization and University English Language Institute or their Agents that INETS has a
contract with to seek medical attention for my son/daughter in the event of sickness, accident, or other emergency during
program. I agree to assume all liabilities and expenses not covered by the insurance provided INETS and its Agents. I also
certify that the above information is correct to my knowledge.
私は、この研修期間中、病気、事故、その他緊急な事由によって、私の子供に対して医療処置が必要となった場合、株式会社
アイネッツ国際教育、並びにその契約するホームステイ受入れ機関又は大学語学機関、およびその代理人にその処置に関す
るすべての決定の権限を委任します。また、私は、株式会社アイネッツ国際教育及びその代理人により付保されている保険の
保障範囲外、または保障を越える全ての費用及び義務の責任を負うことに同意します。
上記記載の各項目に間違いありません。
保護者署名
印参加者署名
Signature of Parent
※英文（ローマ字）でのご記入をお願いします。
Signature of Student
Date
/
/
月 month/日 Day / 年 year

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