若年者乳癌の治療戦略について教えてください。癌研有明病院乳腺センター外科副部長蒔田益次郎 ▼ 35歳未満の若年者乳癌は再発リスクの高い乳妊娠授乳期乳癌妊娠授乳期乳癌は予後不癌として扱われてきましたが、2009年のSt.Gallen 良と言われているが、予後コンセンサスミーティングでは年齢がリスクの対象から外されています1）。しかし、若年者乳癌の予大きい、充実腺管癌の比率が高い、脈管侵襲の頻度が高い、リンパ節転移の頻度や転移個数が不良の要因は年齢の影響多い、ホルモンレセプター陰性例の頻度が高いが大きいようである6）。また、などの特徴が認められます。妊娠期に乳癌が発見された後は不良で、妊娠授乳期乳癌、乳癌術後の妊図1は年齢階層別に術式を示したものです。場合、中絶が優先されなく娠、化学療法後の閉経などいろいろな問題をなっており、適切な時期に若年者ほど乳房温存の希望は強いと思われま抱えています。手術や抗癌剤を使用するこすが、実際には乳管内進展の高度な症例が多とができない場合もある。 ■術式の実際若年者乳癌の発生頻度について、当院の2005 乳癌術後の妊娠くなる傾向があるためか2）、部分切除の症例の比率は他の年代に比べて高くなく、病理検査の ∼2008年における手術症例4,858 例の手術時の乳癌術後の妊娠によって予結果で再手術（追加切除、残存乳房切除）となる年齢でみると、30歳未満が58 例（1.2％）、30∼ 後が不良になるとはいえなケースも多くみられます。いので、リスクに応じて補助 34歳が147例（3.0％）で若年者乳癌は5％弱でし療法を行った後に患者の希た。これら乳癌を病理学的にみると、腫瘍径が ■術後の観察年齢と予後については、1970年∼2004年の望に従って許可してよい7）。図1 年齢と術式 0.4 75歳以上（n＝257）部分切除 54.9 3.5 41.2 1.5 75歳未満（n＝678） 57.7 4.1 1.5 65歳未満（n＝1,943） 56.8 50歳未満（n＝1,775） 52.1 全乳腺切除 36.6 残存乳房切除 0.3 5.4 1.9 追加切除 0.1 乳房切除 36.1 0.5 38.3 7.3 1.5 35歳未満（n＝205） 52.7 3.4 0% 7.3 35.1 50% 100% 図2 年齢と予後（%） 100 90 80 50歳未満（n＝2,690）累積健 70 在率 45歳未満（n＝1,937） 40歳未満（n＝984） 35歳未満（n＝452） 60 30歳未満（n＝153） 50 Ｐ＜0.0001（Log-rank） 40 0 5 10 15 20 術後年数 2 乳癌診療 TIPS & TRAPS 25 30 35 （年） Questions & Answers 原発性乳癌手術症例（遠隔転移症例、非治癒切か初再発の発生状況についてハザードを用いハザードある時点でのイベント数を除例、男性乳癌、非浸潤癌、両側乳癌、異時一その直前の観察者数で割っ側多発癌を除外）のうち、手術時年齢が 50歳未満だった患者を2007 年まで経過観察したデーて年齢と経時的再発リスクを検討すると、術後1 て計算したもの。この場合 ∼2 年にピークとなることは他の年齢層の乳癌とのイベントは再発。同じですが、ピーク時のリスクが高いことが異なタを示します（図2）。30歳未満以降年齢を5歳ごっており（図3）、術後早期のサーベイランスが重とに区切って健存率を比較してみると、35歳未要と思われます。満とくに30歳未満で予後不良となっています。 ■薬物療法前述の腫瘍径の大きさや脈管侵襲などの予後因再発リスクが高いことから全身療法（とくに化子を含めて多変量解析しても年齢の因子は独立学療法）の適応があり、効果も認められていましたリスク因子となっています。す 3）。薬物療法については若年者特有の化学療また術後のいつごろに再発のリスクがあるの法による閉経という因子も関連してきます。化学療法による無月経は年齢、とくに40歳前後のところで不可逆性になる例が多いようです 4）。図3 年齢と経時的再発リスク INT 0101試験のレトロスぺクティブな解析で、 .12 ハザード（35歳以上）ハザード（35歳未満） .1 40 歳未満の患者では CAF（シクロホスファミド、ドキソルビシン、フルオロウラシル）療法にゴセレリン P＜0.0001 .08 を追加すると無病生存期間（DFS）の改善が認めハザ .06 ードられ、さらにタモキシフェン（TAM）を追加するとさ .04 モン感受性の若年者乳癌ではＬＨ-ＲＨアゴニス .02 ト＋TAMのような治療が推奨されます。 0 5）らに改善したと報告されています（図4）。ホル 0 2 4 6 8 10 12 14 術後年数参考文献図4 40歳未満における化学療法 vs. 化学療法→ホルモン療法DFS 5） 1）Goldhirsch A，et al．Thresholds for therapies：highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2009．Ann Oncol 20 （8）：13191329，2009 （%） 100 2）蒔田益次郎、坂元吾偉、秋山太ほか．年齢階層の違いからみた乳癌の病理組織学的特徴．乳癌の臨床 5 （4）：698-702，1990 90 80 3）Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group： Polychemotherapy for early breast cancer：an overview of the randomised trials．Lancet 352：930-942，1998 70 無 60 病生 50 存率 40 4）蒔田益次郎、伊藤良則、高橋俊二ほか：術前化学療法が閉経状況に及ぼす影響、乳癌の臨床 25（1）：7-16，2010 30 CAF CAF ＋ Z CAF ＋ ZT 20 10 0 0 1 2 3 4 n 138 151 149 5 イベント 9年無病生存率（%）（S.E.） 73 （4） 48 68 （4） 55 54 （4） 64 6 術後年数 7 8 9 10 5）Davidson NE et al．Chemoendocrine Therapy for Premenopausal Women With Axillary Lymph Node-Positive，Steroid Hormone Receptor-Positive Breast Cancer：Results From INT 0101 （E5188）．J Clin Oncol 23 （25）：5973-5982，2005 6）蒔田益次郎、岩瀬拓士、多田敬一郎、西村誠一郎、宮城由美、飯島耕太郎、秋山太、坂元吾偉．妊娠授乳期乳癌の予後 - 妊娠と年齢が予後に及ぼす影響．乳癌の臨床 22 （2）：113-120，2007 7）泉雄勝．乳癌と妊娠−最近の論文による再検証を中心に−．乳癌の臨床 14 （2）：209-223，1999 CAF（シクロホスファミド、ドキソルビシン、フルオロウラシル）療法 CAF ＋ Z（CAF＋ゴセレリン）追加療法 CAF ＋ ZT（CAF＋ゴセレリン＋タモキシフェン）追加療法 3