平成 年 月 日 入札参加資格審査申請書 鹿児島市長 森 博 幸 殿 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 平成２９年１月１６日付けで公告のありました鹿児島市北部清掃工場余剰電力売却契約に係る制 限付き一般競争入札に参加する者に必要な資格の審査について、下記のとおり書類を添えて申請し ます。 記 (1) 地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当しない者であることを誓約します。 (2) この公告の日以後に鹿児島市から指名停止又は指名保留の措置を受けていないことを誓約しま す。 (3) 入札に参加しようとする者の間に資本関係又は人的関係がないことを誓約します。 (4) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号）第２条第２号に規 定する暴力団又は同条第６号に規定する暴力団員の統制下にある団体に該当しないことを誓約し ます。 (5) 鹿児島市が行う契約からの暴力団排除対策要綱（平成２６年３月２７日制定）に基づく入札参 加除外措置を受けていないことを誓約します。 (6) 電気事業法（昭和３９年法律第１７０号）第２条第１項第３号に規定する小売電気事業者とし て登録を受けた者又は登録申請を行っている者であることについては、別添のとおりです。 (7) ①市区町村税納税証明書（主たる営業所の属する場所）、②消費税地方消費税納税証明書（主 たる営業所の属する場所）については、別添のとおりです。 (8) 会社更生法（平成１４年法律第１５４号）に基づき更生手続開始の申立てがなされている者又 は民事再生法（平成１１年法律第２２５号）に基づき再生手続開始の申立てがなされている者で ないことを誓約します。 (9) この公告の２の(9)の規定に基づく資格要件を証するため、別添のとおり①商業登記簿謄本 （履歴全部事項証明書）、②印鑑証明書(代表印と契約時使用印が異なる場合は各１通)、③財務 諸表(連結決算を行っている場合は、連結決算によるもの)、④会社概要（従業員数等のわかるも の）、及び確認の必要が生じた場合の⑤委任状（主たる営業所の代表者と契約書時の代表者が異 なる場合）、⑥使用印鑑届（印鑑証明書と同じ印鑑を使用する場合は不要）、⑦市が提出を求め た場合は別途書類を提出するとともに、これらの書類の記載事項について、事実と相違ないこと を誓約します。 （裏面に続く。） 契約時（(9)の⑤で委任する場合はその際）の代表者及び所在地等 郵 所 便 番 在 地 所 代表者 号 属 代 表 者 肩 書 （所在地） （ふりがな） 代 表 者 名 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 Ｅ-mail ｱﾄﾞﾚｽ 担当者連絡先等（契約時の代表者と同じの場合でも、記入すること。） 郵 所 便 番 在 地 所 担当者 （連絡先） 号 属 担 当 者 肩 書 担 当 者 氏 名 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 Ｅ-mail ｱﾄﾞﾚｽ ※両面印刷としてください。 （ ふりがな）
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