日経メディカルオンラインリウマチ診療の Hot Topics ACR2009 Special Reports ACR/EULAR 新基準：4 群 12 項目のスコアで RA を診断米国リウマチ学会（ACR）と欧州リウマチ学会（EULAR）が新たに発表した関節リウマチ（RA）診断の新クライテリア（基準）は、腫脹・疼痛関節数、炎症マーカーなど 4 群 12 項目の一覧表から該当する項目のスコアを合計し、6 点以上なら RA と診断するシンプルなものになった。米フィラデルフィアで開催された米国リウマチ学会年次学術集会（ACR2009）で行われた RA 診断基準のシンポジウムで、ウイーン大学の Daniel Aletaha 氏とカナダ・女子医科大学病院の Gillian A Hawker 氏は、ACR/EULAR の共同策定チームを代表して、新基準の概要とその策定プロセスを解説した。この新基準は、フェーズ 1、フェーズ 2、最終フェーズという 3 つのステップを経て決定された。フェーズ 1 は、決定的な特徴がない発症早期において、診断のカギとなる要素を検出するプロセスである。これには多数の早期患者のデータが必要で、欧州の 9 つのコホートから、症状発現からの経過が 3 年以内の診断未確定・炎症性関節炎（ Undifferentiated Inflammatory Arthritis）を有する患者 3115 例のデータが集積された。タスクフォースでは、まず、これらの患者の年齢・性別、ESR、CRP、腫脹・疼 Daniel Aletaha 氏 Gillian A. Hawker 氏痛関節数、関節部位ごとの腫脹・疼痛の有無、関節病変の対称性、HAQ スコア、リウマトイド因子（RF）など数 10 項目の因子を独立変数とする単変量解析を行い、関節炎の転帰（慢性的な病態や障害へ進展するリスク、速やかな抗リウマチ薬投与を必要とする状態へ進展するリスク）と関連する因子の抽出を試みた。しかし、関節炎の病態は多彩であり、たとえば、関節腫脹を規定する因子と関節疼痛を規定する因子を単純に同じ土俵で比較することはできない。そこで、抽出された 10 数項目の因子が関与する関節炎病態の各側面の「重み」を主成分分析によって求めたうえで多変量解析を行った。その結果、腫脹や疼痛の存在、炎症マーカー（特に CRP）の異常、抗シトルリン化ペプチド抗体（ACPA）や RF の陽性は関節炎の転帰予測因子であること、他方、関節病変が対称性であることは転帰に重要ではないことなどが示された。次のフェーズ 2 では、フェーズ 1 の結果を踏まえ、ACR と EULAR の 20 数人の専門家による意見の統一が図られた。そのなかで、診断未確定の炎症性関節炎を RA と診断するためには、（1）少なくとも 1 関節以上に関節腫脹が存在すること、（2）RA 以外の診断がより適切と考えられる徴候や症状ではないこと、の 2 点が必須であるとされた。次に、血清学的因子、関節病変、滑膜炎持続期間、炎症マーカーという 4 つの領域（ドメインまたはクライテリア）が同定され、個々の領域について、さらに複数の分類（カテゴリーまたはサブクライテリア）が設けられた。血清学的因子については、ACPA と RF の陽性/陰性と力価により 3 分類、関節病変については疼痛関節・腫脹関節の数と分布によって 6 分類とされた。滑膜炎の持続期間は超早期での診断を視野に入れ、フェーズ 2 では 4 週以内、4～8 週、8 週以上という 3 区分にすること、炎症マーカーについては正常・異常の 2 つに分類するという仮の枠組み Copyright(C)2006-2009 Nikkei Business Publications,Inc.All Rights Reserved. 日経メディカルオンラインが提唱された。この仮の枠組みに基づくと、RA を疑う関節炎患者の病像は、3（血清学的因子）×6 （関節病変）×3（滑膜炎持続期間）×2（炎症マーカー）の計 108 パターンに分類される。タスクフォースでは、108 すべてのパターンに対する専門家の重視の度合い（その病像が RA であることを疑う強さ）を分析する手段として、「1000Minds」というコンピューター・ソフトウエアを用い、上記 4 つの領域と個々の分類の臨床的重要性を数値化し、使い勝手などを考慮して、上記の仮の枠組みに若干の修正を加えた。最終フェーズでは、フェーズ 1 とフ関節病変ェーズ 2 の結果を総合し、分類をできるだけ簡略化したうえで、推定される中・大関節に 1 つ以下の腫脹または疼痛関節あり 0 点リスクの大きさ（RA らしさを疑う度合中・大関節に 2～10 個の腫脹または疼痛関節あり 1 点 2点いや、将来的に RA との診断に進展す小関節に 1～3 個の腫脹または疼痛関節あり小関節に 4～10 個の腫脹または疼痛関節あり 3点る可能性の高さ）に応じたスコア（重少なくとも１つ以上の小関節領域に 10 個を超えるみ）を設定した。 5点腫脹または疼痛関節ありこのようなプロセスを経て、表 1 に血清学的因子示す ACR/EULAR 新基準が完成した。 RF、ACPA ともに陰性 0点この基準に照らし、スコアの合計が 6 RF、ACPA の少なくとも１つが陽性で低力価 2点点以上である症例は、「 RA 確定例 RF、ACPA の少なくとも１つが陽性で高力価 3点（definite RA）」と診断されることに滑膜炎持続期間なるという。 0点 Hawker 氏は今後の課題として、こ＜6 週 1点の基準による RA 診断が実際の転帰と ≧6 週炎症マーカー相関するか否かの検証と、「RA 疑い例 0点（probable RA）」の基準を設けるため CRP、ESR ともに正常 CRP、ESR のいずれかが異常 1 点の研究の 2 つを挙げていた。表 1 新 RA クライテリアのスコアなお、Hawker 氏は、新クライテリアに際して用いられた用語の定義についても示していた。その一部を下記に示す。中・大関節：肩関節、肘関節、股関節、膝関節、足関節。小関節：MCP 関節、PIP 関節、第 2～第 5MTP 関節、第 1IP 関節、手関節。血清学的因子：陰性＝正常上限値以下、陽性・低力価＝正常上限値の 1～3 倍まで、陽性・高力価＝正常上限値の 3 倍より大。滑膜炎持続期間：評価実施時に存在する滑膜炎に関して、患者自身の報告に基づく滑膜炎症状（疼痛、腫脹、圧痛）の持続期間。炎症マーカー：正常/異常の基準値は各施設で採用しているものに準ずる。 Copyright(C)2006-2009 Nikkei Business Publications,Inc.All Rights Reserved.