第2回下馬栄養倶楽部経腸栄養で行こう! 伊在井 PEGのヒミツ特別ゲスト隅田志衣先生 2014年6月17日 NST委員会胃の豆知識下部食道括約筋横隔膜 His角胃排出糖質は速い脂質は遅い胃底部胃内残渣 12時間で 300ml以上 →経腸栄養躊躇逆流防止機構仰臥位で最も低い ★経腸栄養は頭高位で! 胃液 1日2L前後，pH 1.0 仰臥位十二指腸の役割胆汁，膵液の分泌胆汁：脂肪の消化膵液：重炭酸含む →胃液を中和 ★1日2-3L。消化管ホルモン胃前庭部：ガストリン十二指腸：セクレチン，CCK-PZ トライツ靭帯 ★液体の栄養剤では恩恵うけにくい？空腸との境栄養チューブの位置頸部食道 25cm 幽門輪 70-75cm 胃 55cm 十二指腸 85cm＜経腸栄養剤の最大投与速度＊原則徐々にステップアップ胃 250ml/hr 間歇投与可小腸 150ml/hr 持続投与が安全（ポンプ推奨）＊胃切除症例も小腸の役割栄養の吸収空腸：単糖類ペプチド，脂肪回腸：胆汁酸塩（腸肝循環）ビタミンB12 ★水分の8-9割を吸収 ★テニスコート1面分の面積大腸の役割水分の吸収，送便右側：水分多い左側：固形腸内細菌の住み処腸内細菌が食物繊維から有機酸を産生 →大腸粘膜細胞のエネルギー源ビタミンB，Kの合成正常な腹部X線写真大腸ガス(+）小腸ガス少ない胃拡張あります。 NGTの排液が多いです。どうしましょう？腸が動かないときはどうしましょう？小腸の拡張大腸の拡張動かぬなら、動くまで待とう、ほととぎす。動かぬなら、とっとと静脈栄養にするわい、ほととぎす。家康派秀吉派動かぬなら、ガストロ使ってみましょ、ほととぎす。閉塞ないのが前提ネ! 信長派ガストログラフィン 100ml服用 3時間後翌日栄養剤選択の着眼点 1.経済的理由：食品 vs 医薬品 2.種類：成分栄養/消化態栄養 vs 半消化態 3.濃度：通常濃度 vs 高濃度 4.形状：液体 vs 半固形 5.NPC/N 蛋白質多い vs 普通当院採用医薬品栄養剤消化態栄養剤成分栄養剤エレンタール ★国内で15年ぶりに医薬品の栄養剤が新発売! 半消化態栄養剤エンシュアエンシュアH ツインラインラコールエネーボ DPCでは医薬品による持ち出しの低減に →入院中は食品利用を!! 看護師業務の低減、細菌汚染の減少の目的にお手数ですが、在宅へ退院の際は医薬品へ切り替えをお願いします。 →RTHを!! 食品使用に栄養剤の種類と特徴成分栄養消化態半消化態窒素源アミノ酸ペプチド蛋白質脂肪 1-2% 少ない多い残渣なし少量少量浸透圧最も高い高い比較的低いチューブサイズ 5Fr以上 8Fr以上 8Fr以上味悪い悪い良い適応高度の消化吸収障害中等度の軽度の消化吸収障害消化吸収障害採用品エレンタールツインラインペプタメンエンシュアラコール多数の食品栄養剤とチューブの相性 ★成分栄養･消化態は詰まらないので、細いチューブでOK。 ★嚥下訓練には細いほうが良い。 ★半固形は、経鼻経管投与が難しい。減圧用経鼻胃管 16Fr 栄養用経鼻経管 14Fr EDチューブ最細が 6.5Fr 食べる予定があるかたにぜひ！栄養剤の濃度通常 1kcal/ml 1.5kcal/ml エンシュアH 高濃度 2kcal/ml アイソカル Bag2K 利用価値ペプタメンAF ★水分制限。 ★投与時間の短縮。栄養剤の形状半固形 (当院採用はハイネゼリー）利用価値通常は液体 ★胃食道逆流防止。（胃切除後のかたには禁忌） ★胃瘻への注入時間短縮。欠点…NGTから注入困難。半固形化補助食品もありますね。 ★ラコールの半固形剤が新発売! Non Protein Calorie窒素比 NPC/N: 身体に取り込まれた蛋白質(N)が体蛋白質合成に利用されるためには、窒素1gにつき、非蛋白エネルギー (糖質、脂質)をどれだけ用いればよいかを示す。 NPC/N = = 非蛋白熱量(kcal) 窒素(g）総エネルギー量ー蛋白質によるエネルギー量蛋白質重量÷6.25 例) NPC/Nを算出しよう！製品A 1kcal/ml 100kcal中に、蛋白質5.0g、脂質2.2g、糖質14.7g (100kcal－5.0×4kcal)÷(5.0g÷6.25)＝100 糖質･脂質からのエネルギー(NPC)が十分な場合糖質エネルギー脂質蛋白質体蛋白質合成糖質･脂質からのエネルギー(NPC)が不足する場合糖質エネルギー脂質代謝産物蛋白質エネルギー体蛋白質合成ｱﾝﾓﾆｱ尿素 BUN上昇蛋白質はエネルギーに利用されてしまい、体蛋白質合成がおろそかに。侵襲期は蛋白質異化亢進！十分な蛋白質投与必要! NPC/N 70 重症熱傷 100 敗血症大手術外傷蛋白質多い 6.3g 5.5g 5.0g 5.0g 4.4g 74 74 102 103 119 急性期用! 術前用! 免疫調整栄養剤糖質調整流動食汎用蛋白質g/100kcal NPC/N 5.0g 100 半固形非侵襲期の適正範囲 NPC/N 150 200 侵襲後安定期脳梗塞慢性呼吸不全 300 透析導入前の腎不全蛋白質少ない 4.4g 4.0g 3.5g 128 140 157 成分栄養消化態汎用 1.0g 611 非透析慢性腎不全 4.0g 4.0g 3.6g 3.5g 133 134 150 157 汎用汎用汎用腎疾患用状態に応じて栄養剤を変更できます循環、呼吸の安定が最優先!! Overfeedingに注意して、目標の60%に達するよう、栄養の漸増を目指す!! 侵襲期病状の改善とともに目標の100%へ!! 安定期蘇生期急性期栄養剤 NPC/N小ストレス 24~72時間侵襲汎用タイプ NPC/N150前後 10~14日 2 経腸栄養での便性状は、軟便～泥状便であり、必ずしも下痢とは言えません。世間の下痢の評価 King’s Stool Chart 1日の合計 15点以上で下痢 1点 2点 3点 2点 3点 4点 4点 6点 8点 8点 10点 12点ブリストル・スケール経腸栄養時の下痢の原因と対策投与側の問題速度はやい →ゆっくり濃い →通常濃度へ細菌汚染 →ＲＴＨ利用へイルリガートルは 8時間以内に終了！つぎたし不可！ RTHは24時間以内でOK！経腸栄養剤は単体投与が基本です。水を混合すると細菌増殖を招き、下痢のもと!! 加水は容量オーバーで下痢のもと!! 腸液で自然に希釈されます!! 腸管側の問題 (+o+) 長期絶食や低アルブミン血症で機能低下 →少量ゆっくりで開始吸収良い栄養剤へ（エレンタール、ペプタメン）抗生剤投与による腸内細菌叢変化 →抗生剤終了 CD腸炎の治療プレバイオティクス（YHフローレ）乳糖不耐 →乳糖含まない製剤へ（明治以外）脂肪の吸収不良 →脂肪少ない製剤へ（エレンタール）胃食道逆流の原因と対策逆流の原因食道裂孔ヘルニア注入量が多い仰臥位胃排泄遅延幽門機能低下脂肪多い (+o+) 腹圧上昇咳，悪心，腹水など投与側の工夫頭高位 30度以上高濃度製剤使用注入量減らせる水先投与 ★栄養剤は水の後 30分後に投与幽門後チューブ留置半固形栄養剤水は栄養剤より胃排出が速い胃内通過時間 60分一般流動食 15分水 7分 OS-1 0 10 20 30 40 50 60 70 胃排泄を促進ホエイペプチド MEIN，ペプタメン脂肪少ない製剤エレンタール蠕動賦活薬クエン酸モサプリドメトクロプラミドエリスロマイシン六君子湯栄養関連お勧めサイト www.peg.or.jp なんでも詳述されています。ご清聴ありがとうございました！ＮＳＴ