第 18 回日本糖尿病教育・看護学会学術集会ランチョンセミナー開催共催：ノボノルディスクファーマ株式会社よりやさしいインスリン治療を目指して座長大橋優美子氏東京大学医学部附属病院看護部糖尿病看護認定看護師 ──自己注射管理指導からみえる患者の世界 2013 年 9 月 23 日（月・祝），パシフィコ横浜で第 18 回日本糖尿病教育・看護学会学術集会が開催された．ノボノルディスクファーマ株式会社共催のランチョンセミナーでは，注入器の視点からみたインスリン治療と自己注射管理指導について講演が行われた．講演者朝倉俊成氏新潟薬科大学薬学部臨床薬学研究室教授安全性の情報があってはじめて医薬品ににとっては， “私に起こるか，起こらない糖尿病の薬物療法指導におけるなりうる．朝倉氏は，「私たちは， “こうしのか”が重要です．しかも，自己注射コミュニケーションの重要性て使えば安全で，効果がある”という情の場合は，副作用を自分で引き起こす報を提供する義務があります．手技指導危険性があります．それをどう伝える講演の冒頭で朝倉氏は，薬物療法におも同様で，正しい指導があってはじめてかがきわめて重要であり，わかりやすける指導ポイントとして，①病気に対す医薬品の正しい扱いが保障されるのです．さに配慮したコミュニケーションを行る正しい知識，②薬剤に対する正しい理糖尿病の薬物療法では，人がモノをどううために，私たちは努力する必要があ解の 2 つをあげた．糖尿病の場合はこれ使うかという適正使用を中心に考える必ります」と述べた．に加えて，③器具使用法の正しい理解が要があります」と強調した．必要であり，薬剤を正しく体内に移行さ実際の指導におけるコミュニケーショせるという，「自分で行動することが求めンでは，伝えたいことが 100％相手に伝られる病気」であることを強調した．わっているかどうかはわからず， “ずれ” 2型糖尿病治療は，食事療法をベースに，患者の誤解やミスによるノンコンプライアンスを防ぐためにが生じる．そのため，健康や医療に関すすべての 2 型糖尿病患者がインスリン運動療法が加わり，薬物療法によって補る情報を探し，理解し，活用する能力，治療を正しく継続できるわけではなく，完される．朝倉氏は，「器具の誤った使用また，情報を受信するだけでなく，発信インスリンをまだ使用していない 2 型糖は，リスクになります．治療の中心ではする医療者の能力も含む「ヘルスリテラシ尿病患者の 57％が，将来のインスリン治ないものによりリスクが高まることは，ー」の見極めが重要となる．療への不安をかかえているといわれてい患者さんにとって非常に不幸なことです」と説明．「ヘルスリテラシーは，患者さんの理解る．朝倉氏はこうした心理的な面にも配度と自己効力感を高めることに寄与して慮すべきだとして，「インスリン治療の導薬物療法には，適正な使用の継続が求おり，最終的には血糖コントロールにも入前から患者さんに説明する必要がある」められる．「薬物療法に対する身構えは，影響するという報告があります」と朝倉と語った．患者さんの生活に合わせて工夫し， “遊び” 氏．さらに，インスリン治療においては，をつくることができる食事療法や運動療情報を獲得するだけでなく，それを行動与回数，つまり用量，用法，剤形もコン法とは違うことを理解してください」と解できるかという点が大きい．プライアンスに影響する．投与回数が少説した．医薬品は，治験を経て得られた有効性，「医薬品の情報はきわめて専門的ですが，たとえば副作用の場合，患者さんまた，1 日に処方されるインスリン投ないほどコンプライアンスは高く，血糖コントロールも良好になるという．月刊ナーシング　Vol.33 No.14 2013.12 109 適正性安全性確実な識別確実な投与量設定有効性（高品質）確実な注入操作経済性障害への適応さまざまな（生活）環境 QOLの向上良好な使用感：官能性，機能性アドヒアランスの向上簡便性使用者の順応性良好な血糖コントロールコンプライアンスの向上朝倉俊成：もう対応に困らない糖尿病療養指導．p.267 〜 277，じほう，2013．より一部改変図 1 注入器からみた良好な血糖コントロールを得るための自己注射指導のポイント「薬物療法では基本的な決まりごとを守創意工夫をした．しかし，結局インスリ型注入器が主流となっている．その理由ってもらう必要があり，それをストレスにンは注入されていなかった，②一旦単位について朝倉氏は，ペン型注入器のフレ感じるとやらなくなる可能性があることを設定をしたにもかかわらず，ダイアルをックスタッチⓇとシリンジ製剤との使用ふまえて患者さんに確認することが必要ゼロに戻して自己注射していたため，イ性比較のデータを示し，「握りやすさや単です．また，患者さんが一生懸命やってンスリンが投与されていなかった，など位の見やすさなどで有意差があるだけでいるからといって，薬が効果を出してくれの事例もあるという．「これらの事例で患なく，外観の良さも毎日の自己注射におるわけではありません．薬が効果を発揮者さんを責めることはできません．私たいては重要なポイントであることがわかできる使い方，行動をしたときにだけきちちがどこかで気づいて介入すべきことなります」と説明した．んと効果が出るのです」と話した．のです．節目節目で振り返りを行う機会さらにシリンジ製剤の場合，扱い慣れをつくり，コンプライアンスを得ることている看護師では容易な単位設定も，使が重要です」と解説した．い慣れていない患者では，その精度に差しかし，3 年以上とインスリン治療歴の長い患者でも自己注射の重要な操作ができていなかったり，ミスをすることが朝倉氏は，薬物療法のコンプライアンがあることもわかっている．ペン型注入ある．年齢とともに握力が低下し，針をスを高めるための方法として，①薬物療器は携帯性だけでなく，ダイアル式で単抜くまで注入ボタンを押した状態を保て法に前向きになってもらうこと（心理的位設定の精度に差が出ず，数字を目で見なくなっているなど，注入器が現在の患サポート），②ちょっとした法則でも重て確認しやすいことが普及につながった．者の身体状況に合わなくなっていたり，要なことを理解してもらうこと（原理のメーカーでは，①適正性，②良好な使長年同じ注入器を使用していることによ説明，効率化の工夫など），③結果的ノ用感：官能性，機能性，という視点からって注入器自体が経年劣化を起こし，インコンプライアンスを発見し，修正する注入器を開発している（図 1 ）．医療者やンスリンが正しく投与されていなかったこと（誤解の解消，継続チェックなど）の患者の要望に応じてさまざまな注入器がというミスも起こりうる． 3 つを示した．開発されてきたが，朝倉氏は，「患者さんがどのような環境にあっても安全に注射結果的にノンコンプライアンスになった例として，①カートリッジ式インスリンの処方が変更され，注入器も交換する「安全」と「安心感」を兼ね備えた患者にやさしい注入器とは 110 月刊ナーシング　Vol.33 No.14 2013.12 でもあるやさしい注入器，やさしい治療につながります」と話した．必要があるのに，何とか既存の注入器を利用しようとキャップをつけ換えるなどができるという視点が，本講演のテーマ現在，インスリン治療においてはペン患者にとってやさしい注入器とは， “安全”と“安心感”を兼ね備えたものであり，操作手順ポイント現在使用されている注入器は，「少なくとも注入精度も含めた安全性が担保されて影響を及ぼす主な障害 ◦確実な組み立て Step1 ◦認知障害組み立て ◦視覚障害 ◦手指障害いる」ものである．「注入時の安心感をどのように醸成するかが課題となります」と朝倉氏．障害のある患者であっても安全に注 Step2 ◦使用する製剤の識別 ◦ （懸濁製剤の場合）十分な混和識別・針の取り付け ◦視覚障害　◦手指障害 ◦後針を確実にゴム栓に穿刺（貫通）させる射を行うためには，いくつものハードルがある（図 2 ）．「注入器は正しく握れば単位表示が見え Step3 試し打ち ◦空打ちによる安全性の確認（空打ちの目的を理解 ◦視覚障害（空打ち）し，実行する）ますが，手指障害や握力低下があると，指が届きにくく，力を込めて押し込まなければなりません．しっかり握ることができず，注入精度が低下したり，注射の Step4 ◦投与量の確認 ◦認知障害 ◦確実な設定（目視確認，クリック音・感触の利用） ◦視覚障害 ◦聴覚障害投与量設定 ◦握力低下 ◦手指障害痛みが増大することになります」こうした障害があっても安全に注射が Step5 注射 ◦注射部位・注射場所の確認 ◦摘みあげと穿刺（角度）の確認（皮内注射・筋肉注射を避ける） ◦最後まで注入する ◦注入後のカウント時間の確保 ◦逆血防止（注入ボタンを押したまま） Step6 後片付け ◦使用した針を取り外す（再使用禁止，注射針を付けたままにしない） ◦適正な保管環境の確保（適正温度，遮光）できる注入器が求められており，「せり出しや注入抵抗がなく押し込みが不要であり，握りやすく，安定性が高いのがフレと話した．ックスタッチⓇです」フレックスタッチⓇは，従来の注入ボタンに採用されている圧縮バネではなく，スプリングトルクというねじりバネを使用．注入ボタンを触れることでバネが自動的に押し込む力をつくる，いわば半自 ◦認知障害 ◦視覚障害 ◦聴覚障害 ◦握力低下 ◦手指障害図 2 障害と自己注射の操作ステップの関係動型の注入器である．「従来の注入器では，空打ちで薬液の出方が違うという不安の声もありました．これは，空打ちのときの押す力やカート注入ボタンのせり出しが「大きい」滑りといった複合的な影響によるものです．フレックスタッチは一定の力で薬 Ⓡ 液が出る構造です」と説明．注入ボタンの「解消」「大きい」「小さい」 = 握りやすくする認する必要はあるものの，ほかの注入器注入ボタンを最後までの数字が表示窓の 1 か所でしか見えないため，混乱をまねく危険性がない（図 3 ）．続いて朝倉氏は，人間の直感と注入器の関係について，「操作が簡単すぎて“た「押し込まない」システムにする注入抵抗がせり出しがないため，単位表示を必ず確と違い，フレックスタッチⓇは単位表示「注入抵抗」をなくす + リッジ，カートリッジのゴムピストンの「せり出し」をなくす「押し込む」従来のキット型注入器（フレックスペンⓇなど）安定性を高める「押す」フレックスタッチⓇ 適正な注入， QOL向上図 3 従来の注入器とフレックスタッチⓇの注入システムの違いだ操作した”だけのものに対しては不安を感じるものであり，フィードバックがあると安心感が得られます」と説明．フレックスタッチⓇは押し込む感覚がないため，月刊ナーシング　Vol.33 No.14 2013.12 111 “操作が完了している”ことを患者にフィ器として定着しているイノレットⓇとフ次に，インスリン自己注射の説明の流ードバックするために，単位設定や単位レックスタッチⓇの選択理由を比較するれを紹介．「実際の自己注射の説明は，手リセットの際に異なる音で知らせる仕組と，選びやすさや使いやすさで有意差が技説明と実践評価に分けられます．フォみになっている．さらに，1 か所の単位表出た．さらに，「イノレットⓇの特徴でもローアップでは，注入器との相性を確認示窓を確認することでダブルチェックがある握ったときの安定感や押しやすさでするとともに，誤解によるノンコンプラできる．「簡便だからこそ，患者さんが気も，フレックスタッチのほうが好評価イアンスが起こらないように，どこかのづかないことを教えるフィードバックがでした」と説明（図 4 ）．タイミングで介入する機会を持つことが Ⓡ フレックスタッチは使用対象者の幅がたくさんあります」と朝倉氏は説明した． Ⓡ 大切です」と話した（図 5 ）．広く，朝倉氏は，「押し込まなくてよいとい最後に朝倉氏は，使用説明書を見る注入器特有のポイントをうだけでも，患者さんのQOL向上に寄与際のポイントとして，「注入完了確認」をよく吟味することが重要していると考えられます．現状では，フあげた．レックスタッチがもっとも“患者さんに説明書には，基本となる注入器そのもやさしい注入器”だと思います」と語った．のの説明と，注入器特有のポイントが書 Ⓡ 障害がある患者，高齢患者向けの注入かれている．ほかのインスリン注入器にも注入完了確認のポイントが書かれてお＊注入器の使用＊注入器の準備これまで，イノレットⓇ 投与量目盛りの表示で高評価であった項目り，①押したまま，②ゼロになるまで， ③カウントする，という点は共通している．ほかには，その注入器に特有の注意すべきポイントがあり，フレックスタッ投与量調整つまみの回転＊握ったときの安定性チⓇでは，クリック音が重要項目として表記されている．注入ボタンの押しやすさ＊「注入器の特性を吟味すること，説明書注入ボタンを押しきったことのわかりやすさ＊にはこうした情報が重なって書かれていフレックスタッチⓇ イノレットⓇ 0 10 20 30 40 50 60 70 80 80 100 「非常に/かなり」と回答した被験者割合（%）＊フレックスタッチⓇ平均評価とイノレットⓇ平均評価の間にp<0.05 対象：手指機能障害がある，もしくは障害のない日本人 2 型糖尿病患者 45 例方法：面談時，被験者は無作為順序にて 2 種類の注入器を気泡クッションに 10 単位（U），30U，50Uの模擬注射し，選好性を比較した質問票に回答した Asakura T, et al : 糖尿病. 56（ Suppl 1 ）: S-411，2013．より引用図 4 イノレットⓇとフレックスタッチⓇの比較 checkpoint ることを理解していただきたいと思います」とし，「自己注射ですから，患者さん自身にチェックしてもらうということが有用な場合もあります．私たちは患者さんの世界を患者さんの管理記録やチェックリスト，さまざまな言動から把握し，適切な介入と支援が必要です」と結んだ． after follow （follow-up）【デバイスの選択】患者に合ったデバイスを選択する after follow （follow-up）【適正使用の確認】患者とデバイスの相性を確認する【修正】患者の誤解を解消し，誤った手技を修正する効果使用感継続性血糖 QOL 面談結果的ノンコンプライアンスコンプライアンス問題正しい使用法使用意思の向上使用時点の環境 + 使用意義の理解生活環境理解力手技力性別・年齢・性格 checkpoint 112 月刊ナーシング　Vol.33 No.14 2013.12 確認図 5 患者にやさしいインスリン自己注射を保つための支援と介入時期確立する確認工夫手技理解注意基本 ADL 確認背景手技説明【適応に合致した説明】患者に合った指導（説明）で，適正な手技を実践評価朝倉俊成：患者自己注射における服薬指導．月刊薬事，38(13)： 71 〜 79，1996．より一部改変