学 校 納 付 金 等 口 座 振 替 依 頼 書 金融機関に届け出る日を書きます 学校納付金取扱金融機関 保 護 者 上記の氏名 と異なると きに記入し てください 児 童 年 月 フリガナ 氏 名 住 所 預 金 者 預金者 お届け印 ヤマナカ イチロウ 山中 一郎 保 護 者 山中湖村山中007-001 上記の氏名 と異なると きに記入し てください 印 郵便番号４ ０ １ －０ ５ ０ １ 電話番号０ ５ ５ ５ （ ６ ６ ） １ ２ ３ ４ 山 フリガナ フリガナ 氏 名 児 童 ヤマナカ ハナコ 山中 花子 学年 １ 金融機関名 本・支店名 預金の種類 山梨中央銀行 支店 普通預金 都留信用組合 山の中 支店. 当座預金 山梨信用金庫 6 2 0 0 7 9 振替開始日 ３つの金融機関の中から 都合の良いものを選び， 支店名を書きます。 記 毎 月 １５ 日 （金融機関休業日の場合は翌営業日） 平成 振替金額 2１ 年 5 検 印 御中 預金者 お届け印 山中湖村山中０ ０ ７ －０ ０ １ 山 印 郵便番号４０１－０５０１ 電話番号０５５５（６６）１２３４ フリガナ 氏 名 ヤマナカ ハナコ フリガナ 在校生兄姉 山中 花子 氏 名 有・無 氏 名 山中よしお 学年 年 番 ５ リ 上記の学校納付金等を口座振替払いにし、金融機関に対してつぎのとおり依頼しました のでお届けします。 学年を記入してください ト リ 指 定 預金口座 金融機関名 本・支店名 預金の種類 山梨中央銀行 （０１４２） 支店 店番（ ） 普通預金 都留信用組合 （２３７８） 山の中 支店 店番（ ） 山梨信用金庫 （１３８６） 支店 店番（ ） 口 座 番 号 （右づめ） 当座預金 6 2 0 0 7 9 毎 月 １５ 日 振 替 日 （金融機関休業日の場合は翌営業日） 月分より 学校が指定する金額 「店番」は，金融機関で おたずねください。 振替開始日 年 月 年 5 月分より 学校が指定する金額 間違った時には，＝線で消し， （金融機関名）（本・支店名） その上から訂正印を押してください。 金融機関使用欄 平成 2１ 平成 振替金額 1. 私が納入すべき学校納付金等について金融機関に請求書が送付されたときには、私に通知 することなく所定の振替日に指定預金口座から請求書記載の金額を引落としのうえ学校へ振 込んで下さい。この場合、領収書は不要です。 2. 預金の引落としにあたっては、当座勘定規定または普通預金規定にかかわらず小切手の振 り出しまたは預金通帳および預金払戻請求書の提出はいたしません。 3. 振替日に請求書の金額に預金残高が満たないときは、私の通知することなく引落不能とし て返却されても異議ありません。 金融機関には，切り取らずに出してください。 4. この口座振替契約は、金融機関が必要と認めた場合、私に通知することなく解約されても 金融機関で切り取ります。 異議ありません。 5. この取扱について、仮に紛議が生じても金融機関に迷惑をかけません。 自 振 コ ー ド 設 定 日 キ 線 振 替 日 日 年 番 口 座 番 号 （右づめ） 支店 月 山中 一郎 氏 名 住 所 年 ヤマナカ イチロウ 氏 名 フリガナ 平成 山中湖村立山中小学校 御中 預金者と保護者の 氏名が違う場合のみ 私は、上記の学校納付金等をつぎにより口座振替によって支払うこととしたいので､ この蘭に記入します。 下記の事項を確約のうえ依頼します。 指 定 預金口座 記入例 日 山中湖村立山中小学校 学 校 名 預 金 者 平成 学 校 納 付 金 等 口 座 振 替 届 出 書 預金口座確認印 日 金融機関で確認後，切り取ってもらったら， こちら側を学校に届けてください。 係 印（口 座 確 認 印） 保護者→金融機関 保護者→金融機関→保護者→学校
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