記　入　要　領　及　び　記　入　の　際　の　注　意　事　項１．記入の際の注意事項（１）産業廃棄物の種類ごと、委託先ごとに1年分を集計して記入してください。（２）事業場ごとに取りまとめて報告してください。なお、設置が短時間又は所在地が一定しない事業場(工事現場等)が神戸市内に２箇所以上ある場合は、「神戸市○○区○○町ほか ○箇所」のように、これらの事業場を１事業場としてまとめて報告してください。（３）１枚のマニフェストに複数の品名をチェックされている場合、又は、複数の種類の産業廃棄物が一体不可分な場合は、「産業廃棄物の種類」欄にはそれぞれの品名を、「排出量」欄には合計の排出量を記入してください。なお、建設混合廃棄物、廃電気機械器具については、「産業廃棄物の種類」欄にそのまま記入していただいてかまいません。（３）運搬先及び処分場所の住所（所在地）等については、委託契約書で確認してください。廃棄物処理法では、処理委託については必ず書面で契約を締結し、かつ契約書には「処分方法及び処理場の所在地」等を記載しなければならないと定められています。なお、処分場所の住所は、処分業者の許可証にも記載されています。２．記入要領（項目別） ※記入にあたっては、収集運搬・処分に係る「委託契約書」をご参照ください。ＮＯ項　目　名 ① 整理番号報告者（住所） ② 報告者（氏名）報告者（電話番号）記　入　要　領・封筒宛名ラベルに１０ケタの番号が記載されている方は、その番号を記入してください。・上記以外の方は記入不要です。・報告者が個人の場合・・・住民票記載の住所を記入してください。・報告者が法人の場合・・・商業登記簿上の本店所在地を記入してください。・報告者が個人の場合・・・個人の氏名を記入してください。・報告者が法人の場合・・・法人の名称及び代表者の役職名・氏名を ○○○○○○○○○○○ 記入してください。市外局番から記入してください。 ③ 事業場の名称産業廃棄物を実際に排出した事業場の名称を記入してください。 ④ 業種・「表１日本標準産業分類一覧(平成19年11月改訂版)」の中分類から選んでください。なお、複数の業種に該当する場合は、主なものを１業種選んでください。・３ケタ（英字１ケタ、数字２ケタ）の英数字と中分類の名称を記入してください。 ※どの業種にあたるか判らない場合は、総務省ホームページ「日本標準産業分類」 (http://www.stat.go.jp/index/seido/sangyo/19index.htm)内の「分類項目名、説明及び内容例示」にてご確認ください。事業場の所在 ⑤ 地・電話番号上記③の事業場の所在地を記入し、その右欄に電話番号を市外局番から記入してください。 ⑥ 番号収集運搬・処分を委託した産業廃棄物について、⑦「産業廃棄物の種類」、⑧ 「石綿含有産業廃棄物の有無」、⑬「運搬受託者」、⑭「運搬先の住所」及び⑯ 「処分受託者」のいずれかが異なるごとに改行し、１から順に番号を振ってください。・産業廃棄物管理票(マニフェスト)に印刷されている品名を記入してください。産業廃棄物の種ただし、一部品名を集約しておりますので、記入の際は、「表２廃棄物の種類 ⑦ 類と報告書に記載いただく品名の対照表」を必ずご参照ください。・建設残土・浚渫砂土・土砂は産業廃棄物に該当しません。ＮＯ項　目　名石綿含有産業 ⑧ 廃棄物の有無 ⑨ 排出量記　入　要　領石綿含有の有無について、「有」・「無」のいずれかを○で囲んでください。・排出量は、小数第２位を四捨五入し、ｔまたはｋｇで記入してください。・ｔまたはｋｇ以外の単位で扱っている産業廃棄物については、「表３産業廃棄物の体積から重量への換算係数表（参考値）をもとにして、ｔまたはｋｇ換算した数量を記入してください。ただし、ｔ換算した数量が小数第２位以下になる場合は、ｋｇで記入してください。 ※重量が判っている場合は、表３「換算係数表」の「換算係数」の値に関係なく、その重量を当欄に記入してください。 ⑩ 単位ｔまたはｋｇのいずれかを○で囲んでください。管理票の交付枚上記⑨の産業廃棄物に係る「産業廃棄物管理票（マニフェスト）」の交付枚数を記入してください。 ⑪ 数 ※紙マニフェストの場合、複写式のため「１セットで１枚」と数えてください。 ⑫ ・上記⑨の産業廃棄物に係る収集運搬を委託した事業者の許可番号（10ケタ又は11ケタ）を記入してください。運搬受託者の許・区間を区切って運搬を委託した場合又は受託者が再委託を行った場合は、区間ごとの運搬受託者又は再受託者の許可番号をそれぞれ記入してくださ可番号い。なお、第１区間は神戸市、第２区間以降は、１つ前の区間における「運搬先の住所」を所管する自治体の許可番号をそれぞれ記入してください。 ※排出者が自分で運搬する場合は記入不要です。 ⑬ ・上記⑨の産業廃棄物に係る収集運搬を委託した事業者の氏名又は名称を記入してください。運搬受託者の氏・区間を区切って運搬を委託した場合又は受託者が再委託を行った場合は、区間ごとの運搬受託者又は再受託者の氏名又は名称をそれぞれ記入してく名又は名称ださい。 ※排出者が自分で運搬する場合は、「自己運搬」と記入してください。運搬受託者が、上記⑨の産業廃棄物を運搬した目的地を記入してください。 ⑭ 運搬先の住所 ※排出者が自分で運搬する場合も、同様に記入してください。・神戸市内の場合・・・区まで記入してください（例神戸市中央区、神戸市西区など）。・神戸市外の場合・・・都道府県名と市町村名を記入してください（兵庫県明石市、大 ○○○○○○○○○阪府豊中市など）。上記⑨の産業廃棄物に係る処分を委託した事業者の許可番号（10ケタ又は 11ケタ）を記入してください。処分受託者の許 ※許可番号は、処分場所の住所を所管する自治体の許可番号（10ケタ又は11ケタ）を ⑮ 可番号記入してください。 ※産業廃棄物を中間処分したのち最終処分した場合は、中間処分をした事業者の許可番号を記入してください。上記⑨の産業廃棄物に係る処分を委託した事業者の氏名又は名称を記入し処分受託者の氏てください。 ⑯ 名又は名称 ※廃棄物を中間処分したのち最終処分した場合は、中間処分をした事業者の氏名又は名称を記入してください。 ⑰ ・上記⑮の事業者が、上記⑨の産業廃棄物を処分した場所の所在地を記入してください。なお、処分場所が上記⑭の運搬先と同じである場合は、記入不処分場所の住所要です。・神戸市内の場合・・・区まで記入してください（例神戸市中央区、神戸市西区など）。・神戸市外の場合・・・都道府県名と市町村名を記入してください（兵庫県明石市、大 ○○○○○○○○○阪府豊中市など）。様式第三号（第八条の二十七関係）産業廃棄物管理票交付等状況報告書（平成２０年度）整理番号神戸市長　様報告者住　所氏　名産業廃棄物を実際に排出した事業場の名称及び所在地を記入してください（報告者の名称及び住所と同一の場合でも記入してください）。神戸市中央区加納町６丁目５番１号・封筒宛名ラベルに１０ケタの番号が記載されている方は、その番号を記入してください。・上記以外の方は記入不要です。医療法人社団○○会 □□病院院長神戸一郎（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　電話番号０７８－３３１－８１８１廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１２条の３第６項、及び、神戸市廃棄物の適正処理、再利用及び環境美化に関する条例第１５条の５の規定に基づき、平成　２０年度の産業廃棄物管理票に関する報告書を提出します。 1 / 2 ページ（）事業場の名称事業場の所在地番号産業廃棄物の種類 1 感染性廃棄物 ○○医療センター神戸市中央区○○町×丁目△番□号石綿含有産業廃棄物の有無有排出量単位 (ｔ又はｋｇ換算。小数 (いずれ第２位を四捨五入) かに○) 6 0 廃プラスチック類有ガラスくず・コ有 3 ンクリートくず及び陶磁器くず 4 がれき類 8 電話番号０７８－＊＊＊－＊＊＊＊運搬受託者の許可番号運搬受託者の氏名又は名称運搬先の住所処分受託者の許可番号処分受託者の氏名又は名称 6 枚 6 9* * * * * * * * ㈱◇◇運輸兵庫県姫路市 7 0* * * * * * * * △△環境㈱ｔ 24 枚 6 9* * * * * * * * ◆◆運送㈱神戸市○○区 6 9* * * * * * * * ㈱▽▽リサイクル 6 ｔ 36 枚 6 9* * * * * * * * ◆◆運送㈱神戸市○○区 6 9* * * * * * * * ㈱▽▽リサイクル自己運搬兵庫県○○市 2 8* * * * * * * * ㈱■■クリーンｋｇ 2 0 ｔ 2 枚ｋｇ・許可番号は委託契約書に添付されている許可証この報告書は、前年４月１日から３月３１日までに交付した産業廃棄物管理票について、６月３０日までに提出すること。の写しで確認してくださ同一の都道府県（政令市）の区域内に、設置が短期間であり、又は所在地が一定しない事業所が２以上ある場合には、これらの事業場を１事業場としてまとめた上で提出すること。い。産業廃棄物の種類及び委託先ごとに記入すること。備考医　療　業 3 ｋｇ無無１２３４５６７ 2 4 0 無有ｔ管理票の交付枚数 P ｋｇ無 2 業　種業種には日本標準産業分類の中分類を記入すること。運搬又は処分を委託した産業廃棄物に石綿含有産業廃棄物が含まれる場合は、「石綿含有産業廃棄物の有無」欄の「有」を、含まれない場合は「無」を、それぞれ○で囲むこと。　処分場所の住所は、運搬先の住所と同じである場合には記入する必要はないこと。区間を区切って運搬を委託した場合又は受託者が再委託を行った場合には、区間ごとの運搬受託者又は再受託者についてすべて記入すること。処分場所の住所 - この用紙はコピーしてご記入ください。 - （産業廃棄物交付等状況報告書　継続用紙）事業場の名称番号 5 産業廃棄物の種類建設混合廃棄物 ○○医療センター石綿含有産業廃棄物の有無排出量単位 (ｔ又はｋｇ換算。小数 (いずれ第２位を四捨五入) かに○) 有 6 0 ｔ無ｋｇ有ｔ無ｋｇ有ｔ整理番号管理票の交付枚数運搬受託者の許可番号運搬受託者の氏名又は名称運搬先の住所 10 枚 6 9* * * * * * * * ㈱◇◇運輸兵庫県西宮市枚 9 9* * * * * * * * ○○環境㈱大阪府大阪市ページ（処分受託者の許可番号処分受託者の氏名又は名称 6 6* * * * * * * * 2 / 2 処分場所の住所 ☆☆金属㈱枚ｋｇ・排出量は「表３換算係数表」を参照の上、必有ｔずｔまたはｋｇに換算の上、記入してください。枚・小数第２位を四捨五入してください。無ｋｇ・感染性廃棄物を段ボール箱等で排出する場合、有ｔ１箱＝10㎏で換算してください。枚・クリーニング業の場合、カートリッジの大きさ無ｋｇにより、大１個＝20kg(塩素系は25kg)、中１個＝ 10kg(塩素系は15kg)、小１個＝5kg(塩素系は有ｔ 10kg)で換算していただいてもかまいません。枚無ｋｇ・いずれの場合も、実測値がわかれば実測値で記無入してください。有ｔ無ｋｇ有ｔ無ｋｇ有ｔ無ｋｇ有ｔ無ｋｇ有ｔ無ｋｇ枚枚枚枚枚・区間を区切って運搬した場合は、第１区間運搬者を１行目、第２区間運搬者を２行目といったように、複数行を使用して記入してください。・許可番号については、第１区間は神戸市、第２区間以降は、１つ前の区間における「運搬先の住所」を所管する自治体の許可番号をそれぞれ記入してください。・運搬先及び処分場所の住所を記入してください（処分場所の住所は運搬先の住所と異なるときのみ記入してください）。・神戸市内の場合：区まで記入してください（例神戸市中央区、神戸市西区など）。・神戸市外の場合：都道府県名と市町村名を記入してください（兵庫県明石市、大阪府豊中市など）。）