様式第三号（第八条の二十七関係） 記 入 例 産業廃棄物管理票交付等状況報告書（平成 ２６ 年度） 平成２７年 ６月３０日 川越市長 報告者の法人名、代表者氏名、住所、 電話番号を記入します。 報告者 住 所 埼玉県川越市○○町△△１－２－３ 提出日を記入します。 氏 名 株式会社□□ 代表取締役◇◇◇◇ （法人にあっては名称及び代表者の氏名） 電話番号 ０４９－×××－□□□□ 日本標準産業分類の 中分類の名称を記入 します。 事業場の所在地を記入します。 実績の対象となる年度を記入します。 事業場の名称を記入します。 廃棄物処理及び清掃に関する法律第12条の３第６項の規定に基づき、２６ 年度の産業廃棄物管理票に関する報告書を提出します。 株式会社□□ ○○工場 事業場の名称 〒350-1234 埼玉県川越市○○○１２３４ 事業場の所在地 番 号 産業廃棄物の 種類 １ 廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類 ２ 廃酸 ３ 廃アルカリ ４ 業 排出量(t) 感染性廃棄物（特管） 管理票の 運搬受託者 交付枚数 の許可番号 種 化学工業 電話番号 ０４９－○○○－□□□□ 運搬受託者の 氏名又は名称 運搬先の住所 処分受託者 の許可番号 処分受託者の 氏名又は名称 1 123456 ㈱○○興業 〒123-4567 ○○県□□市△△町1-12 112233 ㈱○○商事 10 20 234567 ㈱△△工業 〒234-5678 □□県○○市△△2345 223344 ㈲□□産業 20 40 234567 ㈱△△工業 〒234-5678 □□県○○市△△2345 223344 ㈲□□産業 10 345678 □□サービス㈱ 〒345-6789 △△県××郡○○町△△333 334455 0.5 0.3 産業廃棄物の種類を記入しま す。特別管理産業廃棄物の場 合、 「 （特管） 」と記入します。 トン単位で記入します。 （ｍ３、 ｋｇ、リットルの単位で記載し ないで下さい。 ） 同じ産業廃棄物であ って、運搬受託者及 び処分受託者が同じ 場合、交付枚数をま とめて記入します。 事業場の電話番号を 記入します。 運搬先の住所を記入します。 処分場所の住所 〒234-0000 □□県○○市××123 □□工業㈱ 処分受託者の名称を記入します。 運搬受託者の名称を記入します。 許可番号（下６桁）を記入します。 運搬先の住所と異なる場合、処分場所 の住所を記入します。 実績の対象となる年度を記入します。 別紙（参考様式） 報告年度 番 号 平成２６年度 産業廃棄物の 種類 ５ 廃油（特管） 排出量(t) 0.001 事業場の名称 管理票の 運搬受託者 交付枚数 の許可番号 3 456789 事業場の名称を記入します。 別紙番号を記入します。 株式会社□□ ○○工場 運搬受託者の 氏名又は名称 ㈱○○商事 運搬先の住所 処分受託者の 許可番号 別紙番号 １／２ 処分受託者の 氏名又は名称 処分場所の住所 〒456-7890 ○○県□□郡△△町1122 445566 △△産業㈱ キログラム単位ではなく、トン単位で記載するた め、小数点以下となる場合もあります。 ６ 廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類 5 1 567890 △△○○産業㈱ 〒567-8901 ○○県□□市××23 567890 △△○○産業㈱ ７ 廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類 3 1 678901 ㈱○□商事 〒678-9012 ××県○○市□□555 556677 ○○興業㈱ 同じ産業廃棄物の種類であっても、運搬受託者、処分受 託者が異なっている場合、別々にして記載します。 備考 １ この別紙は報告の対象となる産業廃棄物の種類が報告書（様式第三号）に足りない場合に使用すること。 ２ 報告年度には、元となる報告書（様式第三号）の表題と同じ年度を記載すること。 ３ 事業場の名称には、元となる報告書（様式第三号）と同じ名称を記載すること。 ４ 別紙番号には、分母部分に別紙の総数を記載し、分子部分に当該別紙の番号を記載すること。 （日本工業規格 Ａ列４番）
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