【様式１】 小№ 平成26年度 準要保護児童生徒認定申請書（兼世帯票・委任状） （新規・継続） 中№ 松江市教育委員会 様 平成 年 月 日 （住所）〒 松江市 下記のとおり準要保護児童生徒の認定を申請します。なお、記入 事項に虚偽の記載が明らかになった場合、認定が取り消されること について異議はありません。 この申請に基づき認定を受けた上は、学用品費、修学旅行費等、 就学援助費で支払いがなされる学校徴収金について未納が生じた場 合は、校長口座への振替に同意し、その権限を下記校長に委任する ことを承諾します。 （保護者兼委任者氏名） ㊞ （電話番号） 氏 名 生 年 月 日 平成 年 月 日 申 請 児 童 生 徒 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 上 記 児 童 生 徒 以 外 の 家 族 氏 名 生 年 月 日 続柄 学 校 名 ・ 学 年 本人 学校 年 本人 学校 年 本人 学校 年 本人 学校 年 本人 学校 年 職 業 ・ 学 校 等 本人から見た続柄 大正 昭和 平成 年 月 日 大正 昭和 平成 年 月 日 大正 昭和 平成 年 月 日 大正 昭和 平成 年 月 日 生活状況等できるだけ詳しく記入してください 申 請 理 由 認 定 基 準 項 目 印該 を当 しす てる く項 だ目 さ一 いつ に ○ 該当する項目に対する添付書類等(該当する項目が複数ある場合は、いずれか一つの項目の書類を添付してください。） １ 生活保護が停止または廃止になった （ 年 月 日停止･廃止） 承諾書 ２ 市民税が非課税になった・・・・・・・承諾書 ３ 市民税が減免になった･･・・・・・・・市県民税額変更通知書（写）、承諾書 ４ 個人事業税が減免になった・・・・・・減免通知書（写）、承諾書 ５ 固定資産税が減免になった・・・・・・減免（減額免除）通知書（写）、承諾書 ６ 国民年金保険料が減免になった・・・・国民年金保険料免除申請承認通知書(写）、承諾書 ７ 国民健康保険料が減免になった・・・・国民健康保険料減免変更決定通知書(写）、承諾書 ８ 国民健康保険料の徴収が猶予された・・徴収猶予決定通知書（写）、承諾書 ９ 児童扶養手当を受給している・・・・・児童扶養手当証書(写）、承諾書 10 生活福祉資金の貸付を受けている・・・生活福祉金貸付決定通知書(写）、承諾書 11 その他 ・・・・・・・承諾書、事情が明らかになる証明書等（写） ● この申請書と添付書類をあわせて、学校に提出してください。 ● 松江市立小・中学校両方にお子様が在籍されている場合は、まず小学校に提出してください。（国私立学校は学校ごとに提出） ● なお、添付書類を封筒に入れる場合は、封筒に保護者氏名、書類名を記入してください。 受付年月日 年 月 日 学 校 使 用 欄 校長所見 1 就学援助が必要であると認められる 2 その他特記すべき事項 松江市教育委員会 様 上記のとおり報告します。 平成 年 月 日 松江市立 小学校 受付年月日 年 月 日 校長所見 1 就学援助が必要であると認められる 2 その他特記すべき事項 松江市教育委員会 様 上記のとおり報告します。 平成 年 月 日 松江市立 中学校 校長（受任者） 印 校長（受任者） 印
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