子宮卵管造影（ＨＳＧ）承諾書
高橋レディースクリニック院長
高橋具視殿
この度、高橋レディースクリニックにて 子宮卵管造影の 検査を受けること
について、検査の説明を受け、承諾しました。
平成
年
月
住
患
日
所
者
氏
名
印
親権者又は保証人
※
印
疼痛を極力軽減する為にディスポーザブルのカテーテルを使用します。材料費
として実費 2,500 円（税抜）を負担して頂く事をご了承下さい。
緊急連絡先電話番号：
（続柄
氏名
）

院内に脱臭機を設置しました

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