課長給水装置工事申請書（曽於市水道事業給水条例施行規定様式第１∼９号）上水課長補佐係長係簡水様式第１号（第３条関係）給水装置工事申込書工事種別 ※旧水栓番号用途既設メーターNo. 設置場所屋号使用者住所フリガナ工事期間使用者受付氏名使用者電話氏名曽於市長様年月日曽於市給水条例第４条第１項の規程により、上記の給水装置の工事を申し込みます。なお、この給水装置については、申込者が一切の責任を負うことを誓約いたします。申込者住所（給水装置使用者）氏名印電話 ※欄は、記入しない。様式第６号（第４条関係）給水管所有者分岐承諾書土地家屋使用に係る誓約書私所有の給水装置から分岐することを承諾します。なお分岐に他人の所有する土地家屋を使用することに関し、紛争が生じたよる水圧低下、移設の必要又は紛争が生じた場合は、当事者間場合は、当事者間で一切を解決することを誓約します。で一切を解決します。年月日年月日（申込者）（注）自署すること。（承諾書） ① 住所氏名印氏名印曽於市長様様式第７号（第８条関係）水栓番号給水装置所有者代理人選任届所在地曽於市 ② 住所氏名印水栓番号第号（注）自署すること。水栓番号曽於市水道給水条例規則第８条により上記給水装置の代理人を下記のとおり選任したので届け出ます。曽於市長様様式第４号（第４条関係）土地家屋使用承諾書年月日給水装置所有者住所給水装置工事施行のため、私所有の土地家屋を使用することで氏名印承諾します。なお、この承諾に関し紛争が生じた場合は、当事者記間で一切を解決します。給水装置代理人住所年月日氏名印（承諾書） ① 住所曽於市長様氏名給水装置管理人選任届印様式第８号（第９条関係）所在地曽於市 ② 住所氏名印水栓番号第号 ③ 住所曽於市水道給水条例施行規則第９条の規定により、給水装置氏名印の管理人を下記のとおり選任しましたので届け出ます（注）自署すること。年月日曽於市長様届出者住所様式第５号（第４条関係）分岐に係る誓約書氏名印記分岐による水圧低下、移設の必要又は紛争が生じた場合は、当事者間で一切を解決します。給水装置管理人住所年月日氏名印（申込者）曽於市長様（注）自署すること。氏名メーター保管証印様式第９号（第１０条関係）曽於市長様水右の水道メーターは確かに保管します。道損傷し、又は亡失したときは曽於市水道メーター番号※ 備考メ事業給水条例第１４条第３項の規程に従（第号）い相当代価を弁償します。タ年月日口径（）mm 保曽於市長様管使用者住所番地証氏名印様式第３号（第４条関係）ーー様式第２号（第３条関係）給水装置撤去工事申込書年月日指定給水装置工事事業者指定番号（）曽於市長様住所代表者印所有者住所・氏名印電話水栓所在地曽於市給水装置工事主任技術者栓種番号第号氏名栓印支管使用者への通知年月日工事費材料費一円この工事で撤去した材料部の引き渡しを受けました印労力費全円申込箇所の案内目標使用者諸経費円水栓の状況（閉栓中または開栓中合計円種別口径番号取扱時の指針※承認月日量水器 ※承認番号 ※検査月日使用料金額円 ※検査員未納金領収月日道路占用工事費金額円種別国道県道市道農道未納金領収月日許可年月日施行年月日設計年月日許可番号カード整理台帳配水管種別・口径使用材料配水管深度名称寸法数量名称寸法数量分岐部種別工事年月日施行業者給水装置審査手数料円工事検査手数料 500円円合計曽於市左欄に図が表記できない場合はＡ４またはＡ３サイズの図面をここに貼付・添付すること番地【位置図】【平面図】【取出部詳細図】