（表）様式第4のリ（第4条、第5条関係）事業の内容について具体的に記入 (注) 自家用、営業用は明確にすること事業の概要給油取扱所構造設備明細書自動車用燃料の給油販売等及びこれに伴うサービス業務を行う敷地面積給油空地間口注油空地有（容器詰替装コンクリート　・　その他（空地の舗 1390.15 27.35 階数建築物の給油取扱所の用に供する部分の構㎡ 1 ｍ・奥行 23 移動貯蔵タンクに注入）・無）建築面積 141.53 階ｍ水平投影面積 407.56 ㎡壁柱床はり屋根コンクリートコンクリートコンクリート鉄骨鉄板壁柱㎡窓出入口床はり造建築物の一部に給油取扱所を設ける場合の建築物の構造上階の有階数延べ面積建築面積㎡㎡有（用途無（給油取扱所以外）（有の場合、屋根又はひさしの有無建築物の有（）・無ｍ）・無項　目床又は壁で区画された床又は壁で区画された部分（係員のみが出入するものを除く。）の床面積用　途部分の１階の床面積（２階以を含む。）第１号 17.45 ㎡第１号の２ 81.5 ㎡用第２号途第３号別第４号㎡面第５号㎡積計 51.9 ㎡㎡ 47 ㎡ 145.95 構造等㎡㎡コンクリート 45.3 ㎡ 97.2 ㎡高さ 2 ｍ周囲の塀又は壁はめごろし戸の有無　有　（網入りガラス　・　その他（））・無）（裏）固定給油設備等項目設備型式数固定給油設備 ○○式○○型 3基 8 ｍ 16.8 ｍ固定注油設備 ○○式○○型 1基 27.3 ｍ 1.5 ｍ附随設備の概要道路境界線からの間隔敷地境界線からの間隔コンプレッサー　１基、洗車機　１基、クリーナー　１基、洗車機　１基、POS　１基、　電気設備消火設備粉末消火器　3.5kg　20本　泡消火器　10ℓ　15本警報設備加入電話避難設備事務所等その他火気使用設備湯沸かし器　暖房用ストーブ（冬季）地盤面を高くし傾斜を設ける措置滞留防止装置その他（排水溝及び油分離装置を設ける措置流出防止装置その他（専用タンクタンク設）） 30KL　5缶備廃油タンク等工事請負可燃性蒸気回収設備所氏・無簡易タンク者 ○○株式会社　電話住有 ○○－○○○○ 名 ○○市○○町○○番地　消防太郎備考　１　この様式の大きさは、日本工業規格A４とすること。　２　建築物の一部に給油取扱所を設ける場合の建築物の構造の欄は、該当する場合のみ記入すること。３　建築物の用途別面積の欄中「用途」とは、第２５条の４第１項各号又は第２７条の３第３項各号に定める用途をいう。４　専用タンク、廃油タンク等又は簡易タンクにあっては、構造設備明細書（様式第４のホ又は様式第４のへ）を添付すること。