様式第３号（第７条関係）私道等の整備補助金計画変更承認申請書平成　年　月　日　岩沼市長　殿代表者住所氏名㊞電話平成　年　月　日岩沼市指令建設第　号により補助金交付決定のあった工事について、下記のとおり整備計画の付け、変更をしたいので申請します。変更前変更後１．工事費金円１．工事費金円２．補助金金円２．補助金金円３．３．４．整備期間添付書類平成年月日から平成年月日まで (1)整備計画書４．整備期間添付書類岩沼市整備費用金年月日から平成年月日まで (1)整備計画書 (2)申請者名簿及び地権者の同意書 (2)申請者名簿及び地権者の同意書 (3)設計図書 (3)設計図書 (4)私道等の敷地の公図写及び位置図 (4)私道等の敷地の公図写及び位置図 (5)予算書 (5)予算書 (１)　整　備　計　画　書整備場所平成 (１)　整　備　計　画　書円也整備場所岩沼市整備費用金円也整備期間平成　年　月　日～平成　年　月　日整備期間平成　年　月　日～平成　年　月　日１．種別２．厚さ整舗備コンクリート　・　アスファルト表層工 cm 路盤工 cm １．種別２．厚さ整舗コンクリート　・　アスファルト表層工 cm 路盤工 cm ３．延長ｍ３．延長ｍ４．幅員ｍ４．幅員ｍ装５．面積㎡装５．面積㎡備６．その他６．その他内内１．形式Ｕ字型　・　Ｌ字型　・　その他１．排２．規格寸法水３．延長施ｍ容３．延長施４．その他設Ｕ字型　・　Ｌ字型　・　その他２．規格寸法水容形式排４．その他設ｍ (２)　整　備　計　画　書 (２)　申　請　者　名　簿別紙図面のとおり整備することに異議ありません。氏名計　人住所印備考氏名計　人住所印備考