農業技能評価試験（中級）受験申請書 全国農業会議所 会長 殿 写真貼付欄 標記の試験を受験したいので書類を添えて申請します 記入日： ２０ 年 月 整理番号 日 受験番号 受験作業名[受験する作業名に○印､( )内は記述] 試 験 日 裏面に名前を記入の 耕種農業 1 施設園芸 (※主作物) ( 畜産農業 3 養鶏 2 畑作・野菜 ) ( 4 養豚 ) ［整理欄］ 試験場所 上、全面糊付のこと ﾀﾃ４㎝×ﾖｺ３㎝見当 5 酪農 ※主作物は、主な実習作物名１つを記入(例:トマト、バラ、電照菊、エノキ、キャベツ、レタスなど) 姓(Family Name) 受 名(First Name) カタカナ 私は、技能評価制度に係わる技能評価試験 ローマ字※ （中級）の受験を希望します。 験 ※受験者本人署名(Signature) 漢 者 受 験 者 意 思 確 認 欄 字 生年月日：１９ 年 性別： 男 ・ 女 月 日 国籍： ※「ローマ字氏名」および「本人署名」は、「パスポート」と同様に記入して下さい。 監 理 団 体 企業･農家名： 確 認 欄 この申請書の記載内容は事実と相違ありません。 実 責 任 者 名： , 習 実 住 所： 施 監理団体名： 機 電 話 番 号： 代 表 者 名： 関 Ｆ Ａ Ｘ 番 号： 電 話 番 号： ※主な生産農畜産物名 ＦＡＸ番号： , ※主な生産農畜産物名は、主な生産作物名を記入(例:キャベツ、タバコ、バラ、鉢花など) 技 能 実 習 期 間 入 国 年 月 添付書類を裏面に貼付 日：２０ 年 月 日 「在留カード」のコピー （同カードと見なされ 実 習 ２ 号 開 始 日：２０ 年 月 日 る期間は「外国人登録証明書」のコピー） 実習２号１年目終了予定日：２０ 年 月 日 パスポート(写真と名前記載頁)コピー コピーの貼付をしたらチェックのこと 記入の手引 農業技能評価試験（中級）受験申請書 全国農業会議所 会長 殿 写真貼付欄 ［整理欄］ 標記の試験を受験したいので書類を添えて申請します 記入日： ２０ 年 月 整理番号 日 受験番号 受験作業名[受験する作業名に○印､( )内は記述] 試 験 日 裏面に名前を記入の 耕種農業 1 施設園芸 (※主作物) ( 畜産農業 3 養鶏 2 畑作・野菜 ) ( 4 養豚 ) 5 酪農 試験場所 上、全面糊付のこと １～５いずれかを○で囲む。施設園芸、 畑作・野菜は主作物を必ず記入 ※作物は、主な実習作物名１つを記入(例:トマト、バラ、電照菊、エノキ、キャベツ、レタスなど) 姓(Family Name) 受 名(First Name) カタカナ 私は、技能評価制度に係わる技能評価試験 ローマ字※ （中級）の受験を希望します。 パスポート通り記入 験 漢 者 受 験 者 意 思 確 認 欄 ※受験者本人署名(Signature) 字 生年月日：１９ 年 性別： 男 ・ 女 月 日 本人が署名 国籍： ※「ローマ字氏名」および「本人署名」は、「パスポート」と同様に記入して下さい。 監 理 団 体 企業･農家名： 確 認 欄 この申請書の記載内容は事実と相違ありません。 実 責 任 者 名： , 習 実 住 実習実施機関が記入 所： 監理団体が記入 施 機 電 話 番 号： 監理団体名： 関 Ｆ Ａ Ｘ 番 号： 代 表 者 名： ※主な生産農畜産物名 電 話 番 号： , ＦＡＸ番号： ※主な生産農畜産物名は、主な生産作物名を記入(例:キャベツ、タバコ、バラ、鉢花など) 実 期 間 日：２０ 年 月 日 「在留カード」のコピー （同カードと見なされ 実 習 ２ 号 開 始 日：２０ 年 月 日 る期間は「外国人登録証明書」のコピー） 実習２号１年目終了予定日：２０ 年 月 日 入 国 年 月 習 添付書類を裏面に貼付 パスポート(写真と名前記載頁)コピー コピーの貼付をしたらチェックのこと
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