立命館大学　証明書交付願（卒業生・修了生・退学者・除籍者） Ritsumeikan University Transcript/Certificate Request Form フリガナ Furigana 旧姓氏名氏　名 Full Name ※ 全て漏れなくご記入ください在学時の氏名から変更がある方は、在学時の氏名（旧姓）と現在の氏名の両方をご記入ください。なお、証明書の氏名は在学時の氏名となります。 All transcripts and certificates are issued under the student's name as recorded in the office during their enrollment at RU. If there are any changes in your name, please write your current and previously used name. フリガナ Furigana Full Maiden Name 氏名ローマ字表記（英文証明書のみ） Full Name (in Roman letters) 生年月日 (西暦) Date of Birth 現　住　所 Current Address 電話番号 Phone Number (Daytime) ※昼間連絡のつく番号をご記入ください。メールアドレス E-Mail Address 使用目的 Purpose of Use 本人確認書類 Verification Documents Please check the document enclosed. パスポート/Passport 健康保険証/Japanese National Health Insurance Card 現住所と違う場合のみお書き下さい。 Please write only if different from Current Address. 郵　送　先 Mailing Address 同　意 Consent 運転免許証/Japanese Driver's ※上記の住所に郵送されることを委任致します。 I consent to mail being sent to the address above. 国際関係学部／国際関係学部研究科 College and Graduate School of International Relations 印 Signature 学部/College 大学院前期/ Master's Course 大学院後期/ Doctoral Course <通/copy(ies)> <通/copy(ies)> <通/copy(ies)> －－卒業証明書(学部）和修了証明書（大学院）文氏名 Name －成績証明書 In Japanese 在学期間証明書(休学期間を含む）３００円 (300 JPY) 退学証明書(休学期間含まず) 1通単位修得証明書(修得済) (後期課程) －単位修得証明書(論文審査中) (後期課程) －学力に関する証明書 (教員免許状授与申請用）１教科１課程につき１通です。同じ教科でも課程が違う場合はそれぞれ申請してください。申請免許状種類中学社会 (　）通高校公民 (　）通本籍都道府県名（　）提　出　先（　）卒業証明書(学部）－－申請免許状種類（　）　通（　）　通本籍都道府県名（　）提　出　先（　）申請免許状種類（　）　通（　）　通本籍都道府県名（　）提　出　先（　）－英 Certificate of Graduation (College) 文修了証明書（大学院）－－ Certificate of Graduation (Graduate School) 成績証明書 Transcript of Academic Record 在学期間証明書(休学期間を含む） In English ※ 必要箇所のみご記入ください Certificate of Period of Enrollment (including leave of absence periods) 退学証明書(休学期間含まず) ３００円 (300 JPY) 1通 Certificate of Withdrawal (not including leave of absence periods) 単位修得証明書(修得済) (後期課程) Certificate of Completion (thesis not yet submitted) 単位修得証明書(論文審査中) (後期課程) Certificate of Completion (thesis under review) －－－－ ※その他の証明書については事前に各学部、研究科事務室にお問い合わせください。 For other certificates, please contact the administrative office of your College/Graduate School. お問い合わせ先 E-mail：[email protected] 記事入務上記のとおり同封しました。　年　月　日　国際関係学部証明書発行係欄室 ※郵送ご希望の方は次頁のいずれか(日本国内宛･国外宛)に送付先住所を漏れなくご記入ください。 If you wish for certificates to be mailed to you, please enter your complete address in the domestic or international box below. ■日本国内宛送付■ 楷書でご記入ください(入力可) [Certificates to be Sent Within Japan] おところ： Address 〒おなまえ： Name －様電話番号： Tel ■日本国外宛送付■ 英字ブロック体でご記入ください(入力可) [Certificates to be Sent Abroad] Please write your name and address in block letters. TO Mr./Ms. Name Address Postal Code Country Tel/Fax